1/ les injections intra-caverneuses (IIC) de PGE1 حقن البروستاغلاندين بالجسم الكهفي La PGE1 .
بروستاغلاندين 1 هو مادة محرضة للانتصاب، و يعمل يواسطة récepteurs intra-caverneux, المستقبلات داخل الجسم الكهفي. تحريض هذه المستقبلات يسبب ارتخاء العضلات الملساء مما يسمح بتراكم و تكثف l’AMPc.
يتوفر بالصيدليات مركبين من الـ l’alprostadil (PGE1), بجرعة 10 et 20 μg,
الاسماء التجارية لهذه المركبات بفرنسا >> Edex® et Caverject®
حقن البروستاغلاندين ضمن الاجسام الكهفية Les IIC de PGE1 يحدث الانتصاب بـ 55 الى 93% من الحالات.. الأمر يتوقف على المرض الذي سبب عدم الانتصاب
استطباب هذه الحقن
o contre-indication ou intolérance au traitement oral.
الموانع الطبية لاستعمال الأدوية عن طريق الفم، أو عدم احتمالها
o échec du traitement oral.
فشل العلاجات عن طريق الفم
o chirurgie carcinologique prostatique
العلاج الجراحي لسرطان البروستات و الذي يشمل الاستئصال الكامل مع عدم المحافظة على الحزمة العصبية الوعائية
o préférence du patient
تفضيل المريض، أما لأسباب اقتصادية أو لفعالية العلاج، تقوم مؤسسة التأمين الاجتماعية الفرنسية بتعويض تكلفة هذه العلاجات ببعض الحالات الخاصة
o Neuropathie diabétique avérée
التهاب الأعصاب السكر الثابت
o Para ou tétraplégie
الشلل
o Séquelles de la chirurgie
عواقب جراحة البروستات
o exérèse colorectale
عواقب جراحة الكولون، أو علاجه بالاشعة
o Sclérose en plaques
التصلب اللويحي
o Séquelles de priapisme
عوقب القساحة، أو الانتصاب المستمر
o Séquelles de la chirurgie vasculaire
عواقب الجراحة الوعائية، مثل علمية أم دم الابهر (anévrisme de l’aorte),
o Traumatismes du bassin
رضوض الحوض المعقدة بمشاكل بولية
Les principaux effets secondaires sont : الآثار الجانبية
o des douleurs
و يشاهد بـ 29% من الحالات، بشكل خاص عند بدأ العلاج، بشكل عام يتلاشى مع الاعتياد على هذا الدواء و مع توالي الحقن
o Un hématome
الورم الدموي بمكان الحقنةـ و هو عرض لا اهمية له
o les érections pharmacologiquement prolongées,
الانتصاب المستمر دوائيا، و الذي قد يصل لمرحلة القساحة priapisme, وهو امر يلاحظ بـ 1 الى 2% من الحالات
o une fibrose localisée des corps caverneux
التصلب المتوضع بمكان الحقنة بالجسم الكهفي
(0.8% à 23.3% des cas),
من الضروري احترام مضادا الاستطباب، و التي ستذكر لاحقا ـ قبل بدء العلاج. كما ينصح بتناول الشريكة لمانع حمل إن كانت قابلة على ذلك.
يمكن استعمل الحقن داخل الأجسام الكهفية عند المصابين بالأمراض القلبية و الوعائية. و عند الذين يخضعون للعلاج بمميعات الدم
Recommandations générales نصائح عامة
(accord professionnel fort).
يمكن للطبيب العام، و الغير اختصاصي بالامراض البولية ان يتولى امر هذا العلاج شرط معرفته لكل الإجراءات اللازمة، و الأعراض الجانبية و الأفضل بعد إتباع دورة تعليمية
يمكن إعطاء حقنة تجريبة أو أكثر بالعيادة. يسمح هذا الأمر بالتأكد التجريبي من اثار العلاج، و بتحديد الجرعة اللازمة للقيام بالعملية الجنسية و يسمح ذلك بتعليم المريض على اجراء حقنه لوحده
تعليم المريض هو أمر ضروري و لا غنى عنه. يجب أن نشرح له احتمال حصول الانتصاب المتواصل نتيجة العلاج و الذي قد يدوم لأكثر من 4 ساعات، عندها يتعرض المريض لخطر فقدان المقدرة على الانتصاب طوال العمر. يجب أن يعرف الطريقة الملائمة لمواجهة هذا الخطر. كما يجب أن يعرف باحتمال حصول التليف و العقد بأماكن الحقن. كما يجب أن يعرف باحتمال حصول انحراف القضيب.
عليه بهذه الحالات أن يستشير باكرا، و أن لا يزيد الجرعة لوحده دون استشارة الطبيب.
2/ La PGE1 intra-uréthrale الحقن لمادة البروستاغلاندين داخل الاحليل أو ما يسمى جهاز الـ (MUSE® )
و له نفس طريقة عمل الحقن بالأجسام الكهفية، فقط يمكن تجنب الحقنة بوضع المادة بشكل مباشر داخل الاحليل.
و تتوفر هذه الطريقة العلاجية بأسم جهاز الـ (MUSE®), وهو متوفر بفرنسا بعدة جرعات en 500, 750 et 1000μg.
و لا تعوضه مؤسسات التامين الاجتماعي و لا بأي شرط. فعاليته اقل من الحقن، اذ تقدر بـ (environ 50%).
آثاره الجانبية:
douleurs, الالم، و يشاهد بـ 5 الى à 32.7 % من الحالات.
كما يلاحظ انخفاض بمعدل التوتر الشرياني بـ 0 الى à 3.6 % من الحالات.
و الدوخة بـ 1 الى 5.5% . من الحالات
على الطبيب المعالج أن يعرف طريقة استعمال العلاج لكي يستطيع أن ينصح به مريضه الذي لا يود استعمال الحقن داخل الأجسام الكهفية.
و على المريض أن يعرف الإزعاجات الممكنة لهذا العلاج و بشكل خاص عند الشريكة التي قد تعاني من تهيج مهبلي و حرقة. بهذه الحالة قد يتطلب الأمر استعمال الواقي الذكري.
يجب أن يعرف المريض أن العلاج قد يسبب له انخفاض بالضغط لدى مرور المادة بالدورة الدموية.
• Vacuum المحجم
و هي طريقة ميكانيكية تسمح بالحصول على انتصاب مطاوع une érection passive بفضل الضغط السلبي الذي تحدثه مضخة مفرغة للهواء مخروطية الشكل توضع على القضيب، و تقوم حلقة مطاطية توضع على قاعدة القضيب باحتباس الانتصاب.
فعالية هذه الطريقة تقدر بـ 40 الى 80% و ذلك حسب خبرة المريض و المعالج.
أثارها الجانبية:
==des douleurs ألآلام بـ 10 الى 20% , من الحالات
==إحساس الشريكة ببرودة القضيب une sensation de froideur du pénis (partenaire),
==عدم المقدرة على القذف 20 الى 40% من الحالات
==رضوض دموية و احمرار بالقضيب قد يصل إلى 30% . من الحالات
يعتبر البعض أن الأدوية المانعة لتخثر الدم هي مضاد استطباب نسبية، لا أكثر.
بالنهاية، رغم قلة نسبة نجاح المحجم، و لكن على الطبيب أن يعرف بوجوده، و يقترحه بحالات التدبير الثانوي، عندما تفشل الطرق الأخرى. و على الرغم من أن تقبله قليل. مما يحدد من استعماله.
العلاجات الجراحية
1/ La chirurgie « veineuse » العلاج الوريدي ثبت فشله و لم يعد يستعمل
2/ La chirurgie artérielle العلاج الجراحي الشرياني: لم يعد يقترح سوى بالحالات النادرة، و هي الرضوض عند المرضى الشباب
3/Les implants péniens. الزرعات القضيبية
و توضع هذه الزراعات بشكل جراحي ضمن الأجسام الكهفية. مما يؤمن انتصاب ميكانيكي. هذه الزرعات توجد بأشكال مختلفة منها نصف قاسي، و منها قابل للنفخ.
هذه الزرعات ـ بروتيز ـ لا تقترح سوى بعد فشل جميع الوسائل الأخرى. و هي تتطلب استئصال الأجسام الكهفية و زرع أعضاء اصطناعية بدلها. بعبارة أخرى الوصل اليها يعني إلغاء جميع الإمكانيات العلاجية الأخرى. لذا تتوضع هذه الطرق العلاجية بأخر المطاف
Efficacité : فعالية العلاج:
اقتراح هذا العلاج للأزواج الذين تلقوا شرح وافي و تقبلوا ما يمكن أن نسميه ـ قضيب اصطناعي كأخر حل ممكن. يمكن معه الوصول إلى معدل رضاء مقبول يصل إلى
79% الى 98%.
Complications :
الأختلاطات:
- l’infection الأنتان يشكل الخطر الأكبر لهذه الطريقة العلاجية. و يحدث بما يقارب 1 الى 5 % من الحالات. يتطلب نزع الأعضاء الاصطناعية و تقبل الفشل الكامل
-les problèmes mécaniques المشاكل الميكانيكية مثل انسداد الانابيب أو تخربها مع الزمن، و يتطلب الأمر إعادة المداخلة الجراحية
يحدث هذا الأمر بما يقارب 5% بعد عام. و بـ 20% بعد خمسة سنوات. و 50% بعد 10سنوات
• Les traitements hormonaux العلاجات الهرمونية
1/ DHEA و هو احد هرمونات الغدة الكظرية hormone surrénalienne
يعمل، هو و مشتقاته السلفاتية على المحور الاندروجيني l’axe androgénique
و لكن آلية هذا العمل غير واضحة. كما أن أثره على الانتصاب غير واضح أيضا.
لم يتلقى بعد ترخيص وضعه بالاسواق الصيدلانية بفرنسا. و لا تتوفر دراسات من مستوى عالي يمكنها ان تشير لأثره الايجابي على وظيفة الانتصاب.
و بالتالي لا ينصح باستعمال هذا المركب كعلاج أولي لمشاكل عسرة الانتصاب.
(grade C).
2/ L’androgénothérapie العلاج بالاندروجين
يجب أن يعرف الطبيب، بأنه لا يوجد ترابط واضح بين القصور الاندروجيني عند الرجل المعمر و بين مشاكل عسرة الانتصاب.
يظهر الأدب الطبي أن نسبة الرجال المصابين بالقصور الاندروجيني تتراوح بين 1 إلى 35% من بين الرجال الذين يشكون من عسرة الانتصاب.
و بناءً على هذا، لا يجب أن يعطى العلاج الأندروجيني المعوض l’hormonothérapie substitutive par les androgènes
دون التأكد من استطباب واضح.
أي بعبارة أخرى يتطلب العلاج بالاندروجين أن يعاني المريض من علامات سريرية تشير إلى القصور الاندروجيني المرتبط بالعمر.
و أن يثبت هذا بالمعايرات الهرمونية التي تظهر معدل منخفض من التستوسترون عن الحدود الطبيعية.
(grade A).
يتطلب العلاج المعيض بالاندروجين androgénothérapie substitutive احترام كامل لمضادات الاستطباب
و ينصح بما يلي
L’étude des antécédents, دراسة السوابق
un examen clinique فحص سريري
palpation des seins جس الثديين
toucher rectal مس شرجي
un dosage des PSA, معايرة مشعرات سرطان البروستات
une numération formule sanguine (hématocrite) تعداد و صيغة دموية
un bilan lipidique التحري عن شحوم الدم
(grade A).
لا تتوفر حدود عليا بالعمر من اجل العلاج بالاندروجين
(grade C).
العلاج بالأندروجين هو علاج طويل الأمد، و ربما طوال العمر. وهو يتطلب مراقبة دورية، بالفحص السريري و الفحوصات البيولوجية
• Association inhibiteurs de la PDE 5 et androgènes
العلاجات المشاركة ممكنة. لا مانع من إضافة علاج هرموني عند مريض يعاني من قصور اندروجيني، هذه الإضافة تساعد على تحسين اثر العلاجات المعهودة لمشاكل عسرة الانتصاب.
و بالمقابل، عندما يفشل العلاج بـ iPDE5, ينصح بالتأكد من عدم وجود قصور هرموني
