HAS السلطات الصحية العليا، فرنسا
ترجمة : د. لؤي خدام

سرطان المبيض

Cancer de l’ovaire




1. مقدمة

إحصائيات وبائية:
تشير الإحصائيات الفرنسية أن معدل الإصابة بالسرطان يقدر خلال عام 2008 بـ 333000 ألف حالة سنويا. منها 144000 حالة عند النساء.

من أكثر السرطانات شيوعا هي سرطانات الثدي ثم الكولون ثم الرئة ثم الدرق ثم بطانة الرحم ثم الأورام اللمفاوية. و يأتي سرطان المبيض بالدرجة السابعة مع 4430 حالة.

العمر الأوسط للإصابة هو سن الـ 65 سنة.

عناصر الخطورة للإصابة بسرطان المبيض:

= أهم هذه العناصر هي العامل الوراثي، يقدر أن 10 بالمائة من سرطانات المبيض تحصل عند النساء المهيئات وراثيا، و غالبا ما يتم العثور على طفرة بالمورث BRCA 1 او 2 و هذا يلاحظ بشكل خاص بالسرطانات التي يتم اكتشافها قبل سن الـ 60 سنة. و يبدو أن الإنذار بهذه الحالة أفضل، لكون هذه السرطانات أكثر حساسية على العلاج الكيميائي

= عدم الإنجاب La nulliparité

= البداية الباكرة للدورة الطمثية les règles précoces

= العمر المتأخر لقدوم سن اليأس la ménopause tardive

= التقدم بالعمر

كما لوحظت بعض الحالات التي تترافق مع قلة احتمال حصول هذا المرض "نسبيا"
موانع الحمل الهرمونية
الحمل
الإرضاع
ربط البوقين


سرعة تطور المرض
تطور المرض غير معروف جيدا، ببعض الأحيان: التطور بطئ و يبقى الورم نائم لفترة طويلة بالمبيض، يصعب تحديدها نظرا لصعوبة إجراء التشخيص الباكر، بحين أن بعض السرطانات الأخرى تنمو بسرعة باتجاه الانتشار ضمن البريتوان.

و من ناحية أخرى، يقدر عدد الوفيات من سرطان المبيض بفرنسا بـ 3000 وفاة خلال عام 2008، و بذلك يأتي سرطان المبيض بالدرجة الرابعة كسبب للوفيات من السرطان بشكل عام. اذ يأتي سرطان الثدي بالدرجة الأولى و يليه الكولون، ثم الرئة.

الإنذار
يعود الإنذار السيئ للمرض إلى كون ثلاثة أرباع حالات سرطان المبيض يتم تشخيصها بمرحلة متقدمة بالدرجة الثالثة
(stades IIIB à IV).

La survie à 5 ans, البقاء بالحياة بعد 5 سنوات
تقارب نسبة البقاء بالحياة، و بمختلف مراحل المرض حوالي 45 %



الأصناف التشريحية للمرض:

يقدر أن ما يزيد عن 90 بالمائة من سرطانات المبيض هي سرطانات بشرية (adénocarcinomes épithéliaux ). لذا سيهتم المقال بشكل أساسي بهذا الصنف من الأورام، كما أن نفس القواعد العلاجية التي سنتناولها بما يلي تنطبق أيضا على سرطانات البوقين و على السرطانات المصلية البريتوانية الأولية aux carcinomes séreux primitifs du péritoine.

أما باقي الأصناف الورمية الغير بشرية cancers non épithéliaux و التي غالبا ما تلاحظ بالأعمار الباكرة، فتمتاز بأن تدبيرها مختلف سنكرس لها فقرة خاصة

كما سنمر بشكل خاص على الأورام الحدودية ، بوردر لان tumeurs frontières à la limite de la malignité, dites borderline.


المقال و التفاصيل التي سننقلها بالأسطر التالية تستند إلى نصائح و خبرات الأخصائيين الفرنسيين بهذا المجال و الاتفاقات العملية التي نشرت خلال السنوات الخمسة الماضية قدمت بما يسمى les conférences de consensus
و لا يخلو هذا المقال من الثغرات التي تهم بعض الحالات الخاصة و التي تتطلب رأي الخبراء الأخصائيين


2. Synthèseخلاصة عامة

من البداية يجب أن نأخذ بعين الاعتبار النقاط المهمة التالية:

1ـ قد يصل ورم المبيض لحجم كبير قبل أن يعطي أي أعراض، و عندما يتسبب هذا الورم بأعراض أولية، غالبا ما تكون هذه الأعراض غير نوعية





2 ـ أمام أي عرض غريب و حديث الظهور، و مستمر لفترة يجب القيام بما يلي:
= إجراء فحص سريري كامل يشمل جس البطن، و فحص أماكن العقد اللمفاوية، و إكماله بمس مهبلي و شرجي
= إجراء فحص بصدى الأمواج الصوتية "ايكوغرافي" للبطن و الحوض، و يمكن إكمالها بالفحص عن طريق المهبل

3 ـ يجب إكمال خطوات التشخيص بالفحوصات التالية:
= رأي ثاني بالإيكوغرافي
= أن عثر الفحص بالايكو على كتلة بطنية أو حوضية غير واضحة المعالم، يكمن إكمال الفحوصات بالطنين المغناطيسي IRM pelvienne مع حقن مادة ظليلة
= مشعرات سرطان المبيض مثل CA-125.

4 ـ الفحص الطبقى المحوري " بالسكانر"، حوضي و بطني و صدري مع حقن هو أساسي لتحديد التشخيص و دراسة الانتشارات

5 ـ العمل الجراحي على أيدي خبيرة و تحت رقابة فريق متكامل من الاختصاصات

6 ـ التشخيص الأكيد لسرطان المبيض يرتكز على الفحص النسيجي من قبل مشرح مرضي خبير.

7 ـ العمل الجراحي هو الزمن الأول للعلاج، هدفه الاستئصال الكامل للآفات السرطانية. و الغياب الكامل للبقايا السرطانية بعد العمل الجراحي هو عنصر الإنذار الأساسي.

8 ـ العلاج الكيميائي La chimiothérapie ضروري، لكونه معزز adjuvant و متمم بعد العمل الجراحي الكامل. ما عدى المرحلة .stades IA G1

عند استحالة القيام بالعمل الجراحي الكامل، يمكن اللجوء إلى العلاج الكيميائي قبل العمل الجراحي chimiothérapie néoadjuvante


9 ـ متابعة المريضات بعد العلاج يرتكز أساسيا على
= الفحص السريري
= معايرة المشعرات
و يكرر هذا بشكل دوري كل 4 أشهر خلال سنتين. و من ثم كل 6 أشهر خلال 3 سنوات، ثم مرة كل سنة.
الفحوصات الشعاعية ليست ضرورية بشكل روتيني ما عدى الحالات التي تم بها اللجوء إلى العلاج المحافظ.

10 ـ عند تشخيص سرطان المبيض قبل سن الـ 70 سنة، أو بظروف عائلية بها حالات أخرى لسرطان الثدي أو المبيض، ينصح بالتحري عن الطفرة Mutation BRCA1 او 2
.


3 ـ التشخيص و التدبير الأولي لسرطان المبيض
3.1. الأهداف
= تشخيص المرض

= تحديد الدرجة التي وصل اليها

= البحث عن العناصر المرضية الأخرى المرافقة، و تقييم الحالة الصحية للمريضة من اجل تقويم المسار العلاجي و تحديد العناصر التي تشكل مضاد استطباب

= اعلام المريضة بالتشخيص بشكل حذر، كما سنشرح بالاسطر القادمة و الهدف هو أن نعطيها المعلومات الصحية و الفرصة الكاملة لكي تشارك بالخطوات العلاجية

3.2. الفريق المسئول عن التدبير
يمكن لعدة أشخاص أن يتشاركوا بالخطة العلاجية:
الطبيب العام
الطبيب النسائي
طبيب أمراض الهضم
أخصائي السرطانات و العلاج الكيميائي
الجراح
الطبيب المشرح المرضي
طبيب الأشعة
أخصائي الطب النووي
طبيب التخدير
أخصائي الوراثة
المساعد النفساني
فريق التمريض

3.3. ظروف تشخيص المرض
قد يتم التشخيص بمرحلة باكرة و قبل ظهور أي عرض، عندما يكتشف الطبيب لدى فحص روتيني و أثناء المتابعة الدورية كتلة حوضية بالملحقات، يتم اكتشافها بالفحص السريري أو بالإيكوغرافي.




و لكن ما يحصل غالبا أن التشخيص يتم بشكل متأخر و قد وصل الورم إلى مرحلة متقدمة. هذا التأخير تمليه الوضعية التشريحية للمبيضين و التي تسمح لأي ورم مبيضي أن يصل إلى حجم كبير قبل أن يعطي أية أعراض، و أن ظهرت أعراض، فغالبا ما تكون غير نوعية و كبيرة التنوع:
تمتاز هذه الأعراض بأنها:
= حديثة العهد
= تدوم منذ عدة أسابيع
= لا يمكن تفسيرها بمرض بالجهاز الهضمي.

من هذه الأعراض:

أعراض عامة
= مجرد عدم الشعور بعدم الارتياح بالناحية الحوضية أو البطنية

= ألام حوضية أو بطنية

= تزايد تدريجي بحجم البطن بسبب كتلة بطنية أو حبن " تجمع سائل"

= النزف التناسلي

= الضائعات المهبلية

أعراض ناتجة عن الضغط على الأعضاء المجاورة:
== اضطرابات هضمية، إسهال أو إمساك، أو حتى توقف بنشط الأمعاء أو حتى انسدادها
== رغبة كاذبة بالتبول أو التغوط
== أعراض بولية، مثل سلس البول، أو تعدد التبول

أعراض نادرة:
== وذمة أطراف سفلية
== التهاب أوردة خثري
==ألم ظهر ناتج عن الضغط على الأوعية و الأعصاب
== عسرة تنفس نتيجة انصباب السوائل بالصدر و بالجنب
== ألم صدري
== تبدل بالحالة العامة

3.4. الاستجواب و الفحص السريري:

الأعراض المذكورة أعلاه و التي تدفع للاشتباه بسرطان المبيض تتطلب استكمال النقاط التالية:
ـ فحص سريري كامل يشمل:
= فحص البطن
= المس الحوضي: مهبلي و شرجي
= فحض العقد اللمفاوية
= الوزن، و تقييم الحالة العامة

القصة الوراثية:
ـ الاستجواب و الذي يجب أن يفصل السوابق الشخصية و العائلية "على الأخص السوابق العائلية السرطانية" يهدف أساسيا للبحث عن متلازمة لينش Le syndrome de Lynch
و تسمى أيضا متلازمة السرطانات الشرجية و بالكولون الوراثية بدون بوليب également appelé
cancer colorectal héréditaire sans polypose (syndrome HNPCC),
و ترتبط هذه الحالة الوراثية بإحدى ثلاثة طفرات على المورث MMR و هي: MSH2, MLH1 et MSH6.
هذه الطفرات، تؤهب و بشكل أساسي لحصول سرطانات الكولون و الشرج و بطانة الرحم.
كما أن المصاب بهذه الطفرة قد يعاني أكثر من غيره من السرطانات التالية: المبيض، المعدة، الأمعاء الدقيقة، الكبد، الجهاز البولي العلوي، الدماغ و الجلد.


3.5. الفحوصات المتممة ذات الهدف التشخيصي

3.5.1 التصوير
► التصوير الحوضي و البطني
لدى الشك بسرطان المبيض، يتصدر الفحوصات الضرورية:
= التصوير الحوضي و البطني بصدى الأمواج فوق الصوتية L’échographie abdominopelvienne و التي تجرى عن طريق البطن أو عن طريق المهبل، و بحالة الشك بإصابة حوضية، أو بالملحقات، ينصح بطلب رأي ثاني

► يمكن الاستعانة بالطنين المغناطيسي الحوضي L’imagerie par résonance magnétique pelvienneمع حقن ، و البطني الذي يصل إلى الجذوع الكلوية، الاستطباب الأساسي للطنين المغناطيس هو بحالة عدم إمكانية تحديد أصل الكتلة الحوضية التي تشاهد بالإيكوغرافي. و لكن لا يقبل أن يؤخر هذا الفحص كثيرا من موعد الجراحة

► السكانر: أو التصوير الطبقي المحوري La tomodensitométrie abdominopelvienne
لا يعتبر هذا الفحص أساسي لتشخيص أصل و طبيعة الكتلة الحوضية.
قد يكون ضروري للتحري عن الانتشارات، و عندما نشتبه أن سرطان المبيض هو سرطان ثانوي من أصل أخر



► تنظير الكولون و التنظير الهضمي:
و ينصح به بشكل خاص للتحري عن السرطان الأولي الهضمي

► تصوير الثدي mammographie et/ou échographique
و يطلب بشكل أساسي عند التحري عن سرطان ثدي قد يكون هو السرطان الأولي الذي انتشر إلى المبيض

► المشعرات الورمية Marqueurs tumoraux
ينصح بإجراء المعايرة الأولية لـ CA-125 et ACE و هي ضرورية بشكل خاص للحصول على رقم أساسي قبل العلاج، يعتمد عليه عند المراقبة.
تفقد هذه المشعرات أهميتها عندما يكون التشخيص ورم مخاطي للمبيض. une tumeur mucineuse de l’ovaire


3.6. التقييم قبل العمل الجراحي Bilan préopératoire et d’extension
► التصوير، يمكن العودة إلى شجرة الخطة العلاجية
بحال الاشتباه الكبير بسرطان المبيض، ينصح بإجراء التصوير الطبقي المحوري الحوضي و الصدري مع حقن une tomodensitométrie (thoraco)-abdominopelvienne avec injection
أما التصوير بالبيستون La tomodensitométrie par émission de positons TEP-FDG فليس ضروريا بالمراحل الأولية للتشخيص و للخطة العلاجية

► الفحصوات البيولوجية Biologie

ينصح بالفحوصات التالية:
= تعداد و صيغة دموية Hémogramme,
= فحص السوائل و الشوارد ionogramme sanguin,
= الكرياتينين créatininémie,
= الأنزيمات الكبدية bilan hépatique,
= التقييم الغذائي و بشكل خاص الألبومين albuminémie,
= عناصر تخثر الدم
و يمكن أن يضاف إلى هذه اللائحة أي فحوصات أخرى تتطلبها الحالة السريرية

► أمور أخرى
بحال وجود انصباب سائل بالشغاف، d’épanchement pleural
أو بحالة وجود حبن ascite, يمكن اللجوء إلى عملية البزل و الفحص الخلوي لسائل الانصباب


3.7. التشخيص التشريحي المرضي
التشخيص الأكيد لسرطان المبيض يتطلب فحص تشريحي مرضي Anatomopathologique على عينية نسيجية. أما الفحص الخلوي L’examen cytologique فهو غير كافي، و على الأخص انه لا يسمح بتحديد الدرجة النسيجية للورم، و أحيانا يصعب تحديد تشخيص الورم بالفحص الخلوي لوحده. و أمام كتلة حوضية مشبوهة، من الضروري اخذ عينة نسيجية.

الخيار الأول: عينية جراحية
الخيار الثاني، بحال وجود تسرطن بريتواني منتشر carcinose péritonéale
يمكن إجراء خزعة إما بواسطة التنظير coelioscopie أو يمكن اخذ العينة بمساعدة الأشعة أو الايكو بحال استحالة إمكانية إجراء التنظير.

و قبل إجراء أي تداخل جراحي من اجل اخذ عينة، من الضروري إيقاف العلاج المثبط للتخثر anticoagulants و التأكد من عناصر تخثر الدم


الفحص التشريحي المرضي L’examen anatomopathologique
يسمح بتحديد النوع النسيجي للورم حسب تصنيف منظمة الصحة العالمية كما سنفصل لاحقا.
من المفيد أن نذكر من البداية، أن السرطانات البشرية Les cancers épithéliaux تشكل أكثر من 90 % من سرطانات المبيض عند المرأة البالغة

Les sous-types sont :
و لهذه السرطانات البشرية أنواع عديدة هي
séreux,المصلية
mucineux, المخاطية
Endométrioïdes نظيرة بطانة الرحم
à cellules claires, بالخلايا الواضحة
à cellules transitionnelles بالخلايا الانتقالية
mixtes, مختلطة

indifférenciés. غير متميزة

كما أن تحديد درجة التميز النسيجيي " من 1 إلى 3 " Le degré de différenciation histologique (grade 1, 2, 3) يلعب دورا مهما بتحديد إنذار المرض.

.
3.8. التشخيص الوراثي
ينصح بإجراء التحري عن الطفرة BRCA1 ou 2 بالحالات التالية :

 عند النساء المصابات بسرطان المبيض المنعزل، أو العائلي، و يحصل قبل سن الـ 70 سنة، فيما عدا الأورام على الحدود، أو الأورام المخاطية أو الأورام الغير بشرية des cancers non épithéliaux
عند المصابات بسرطان المبيض بعد سن الـ 70 سنة، عندما توجد حالة إصابة بالثدي أو المبيض بالعائلة مع قرابة من الدرجة الأولى، أو الثانية أن كانت القرابة من طرف رجل.
عندما توجد سوابق عائلية أو شخصية لسرطان بطانة الرحم، أو الكولون أو ما يسمى متلازمة لينش un syndrome de Lynch

ينصح إجراء هذا التحري بعد إعطاء السيدة المعلومات الضرورية عما يجره هذا التحري.


4. الخطة العلاجية لسرطان المبيض البشري cancer épithélial de l’ovaire

الخطة العلاجية يتم تحديدها بعد الاتفاق مع المريضة، و بعد مناقشة الحالة من قبل لجنة من أطباء من عدة اختصاصات Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)

الاستطبابات العلاجية يتم تحديدها على أساس النوع النسيجي للمرض، و على درجة المرض، و الحالة العامة للمريضة و بعد تقييم حالتها الصحية و إمكانية وجود أمراض أخرى مشاركة بشكل خاص عند السيدات المعمرات.
و يجب أن نشرح لها النائح و الأعراض الثانوية الناتجة عن العلاج و التي تنعكس على الحياة الجنسية و على الخصوبة.
إجراءات نوعية في فرنسا:
الاستطبابات:
>> يتم مناقشتها والاتفاق عليها مع المريضة
>> تسجل بالبرنامج الشخصي للرعاية الصحية le programme
personnalisé de soins (PPS) و الذي يوضع تحت تصرف المريضة
>> يتم تناول النتائج الثانوية للعلاج خاصة بما يهم الحياة الجنسية و الخصوبة
>> يشجع المشاركة بالتجارب العلاجية السريرية essais cliniques.


يجب التحري عن :
>>> الأعراض المؤلمة
>>> الحالة الغذائية الضعيفة
>>> المعانات النفسانية
>>> الحالة الاجتماعية
>> يجب أن يتطابق برنامج العلاج مع القواعد و الأنظمة الخاصة بكل مادة علاجية
>> الجراحة أو العلاج الكيميائية يجب أن يتم فقط ضمن المراكز التي يرخص لها من قبل السلطات الصحية من اجل علاج الأمراض السرطانية


4.1. أهداف العلاج Objectifs
 انتقاء العلاج الأكثر تأقلما مع الحالة
محاولة تجنب الاختلاطات الناتجة عن المرض نفسه أو عن علاجاته، و اتخاذ الإجراءات السريعة لتدبيرها
المحافظة على نوعية حياة مقبولة للمريضة و مساعدة عائلتها على مجابهة المشكلة
مساعدة المريضة على اكتساب المقدرة اللازمة للمشاركة بجميع مراحل التدبير و علاج مرضها، و مرافقتها للمحافظة على ذلك.



4.4. العلاج الجراحي Chirurgie

4.4.1 الجراحة هي الخطوة الاولى بالمراحل 1 إلى 3 ب Chirurgie des stades I à III B

بالمراحل الاولى للمرض، تعتمد الخطوات الاولى للتدبير على الجراحة، و تشمل العملية الجراحية على الأقل
>> استئصال الملحقات ثنائي الجانب
>> استئصال الرحم الكامل
>> تحديد مرحلة الإصابة و امتدادها La stadification ، و هذا يشمل حسب الإمكانية الجراحية:
>>>>استئصال الثرب omentectomie totale,
>>>> استئصال الزائدة appendicectomie و بشكل خاص بالأورام المخاطية les formes mucineuses,
>>>> تجريف لمفاوي للعقد الحوضية و للسلسة حول الأبهر تحت مستوى الشريان الكلوي Curage ganglionnaire pelvien et aortique infrarénal bilatéral





>>>> الخزعات و العينات الخلوية من مختلف مناطق التجويف البطني و الحوضي

يفضل إجراء الشق الجراحي على الخط الأوسط الذي يمكن أن يمتد من العانة إلى اسفل القص.

الجراحة التنظيرية La voie coelioscopique ممكنة، و بشكل خاص بالمرحلة الأولى، و شرط أن تسمح بتحديد المرحلة بشكل كامل une stadification complète.

إن لم تتمكن الجراحة من تحديد المرحلة من أول مرة، لا يمنع الأمر من اللجوء إلى الجراحة بعملية ثانية

حالة خاصة
عند سيدة ترغب بالإنجاب، يمكن أن نقترح لها علاج محافظ "استئصال ملحقات وحيد الجانب" شرط أن تكون بالمرحلة الباكرة IA G1 و تحت غطاء التحديد الكامل لدرجة المرض، بالبريتوان و بالعقد اللمفاوية التي يجب أن تكون سلبية، و كذلك تحت غطاء تجريف رحم سلبي.
و مع احترام كل هذه الشروط، يبقى العلاج المحافظ استثنائي، و يتم اتخاذ القرار بعد مناقشة مع الفريق الكامل


4.4.2 العلاج الجراحي بالمراحل المتقدمة Chirurgie des stades IIIC et IV

يبقى الهدف من الجراحة الاستئصال الكامل الذي لا يترك أي بقايا ورمية مرئية.
بحال عدم التمكن من القيام من إجراء الاستئصال الكامل كعلاج أولي، يمكن اللجوء إلى العلاج الكيميائي بعد العمل الجراحي une chimiothérapie néoadjuvante ثم العودة إلى العلاج الجراحي بين جلستين للعلاج الكيميائي "لا أكثر من الجلسة الثالثة"

هدف الجراحة الثانوية هو الاستئصال الجراحي الكامل. إمكانية هذا الهدف تعتمد على عدد من المعطيات:
سريرية
بيولوجية
شعاعية
و يمكن إكمالها بتنظير البطن coelioscopie

القرار العلاجي يتخذ من خلال اجتماع الفريق RCP. و من البدهي أن نأخذ بعين الاعتبار نوعية الحياة التي ستعيشها المريضة التي اجري لها استئصال بأماكن عديدة.
يمكن للجراحة الثانوية أيضا أن تحدد درجة المرض stadification.


4.4.3 عواقب و إختلاطات العمل الجراحي Complications de la chirurgie
لا ننسى أن العلاجي الجراحي للأمراض السرطانية المتقدمة هي جراحة ثقيلة يمكنها أن تسبب عواقب و اختلاطات في 30 بالمائة من الحالات و أهمها: الصمامات، الانتانات الجرثومية، الاختلاطات الهضمية، انصباب الجنب ... الخ.
و لاننسى أن جراحة جهاز الهضم المرافقة لها أيضا اختلاطاتها الخاصة

بعد العودة إلى المنزل يمكن للمريضة أن تعاني من الحالات التالية:
 تجمع للسائل اللمفاوي في موقع العمل الجراحي، un lymphocèle قد يتطلب تفجير يمكن إجراءه بمساعدة التنظير الشعاعي، أو بحال الضرورة بتداخل جراحي


 وزمة لمفاوية بالإطراف un lymphoedème يمكن علاجها بالمعالجة الفيزيائية أو بالكولون الحابس
par drainage lymphatique manuel et/ou contention


4.5. العلاج الكيماوي Chimiothérapie
4.5.1 استطباب العلاج الكيماوي كعلاج معزز en situation adjuvante
تعتمد استطبابات العلاج الكيماوي المعزز chimiothérapie adjuvante
على مرحلة المرض، و نوع و درجة الورم، و من هنا تأتي أهمية تحديد درجة الورم الجراحية بدقة

لا ينصح بها بالدرجات الباكرة stade IA ou IB de grade 1 - G1) ;
تستطب اعتبار من الدرجة stade IC ou G3 أو عندما تشير نتيجة التشريح المرضي إلى مظهر نسيجي خاص ينبئ بإنذار سيئ
( كما هي حالة السرطانات بخلايا نقية cancers à cellules claires )

و هي موضع جدل بين الحالتين، أي بالمرحلة IA IB G2.

بشكل عام، يشمل العلاج الكيماوي مشاركة بين carboplatine et
paclitaxel و لمدة تمتد على 6 جلسات

يمكن إعطاء العلاج الكيماوي عن طريق الوريد لوحده، أو يمكن مشاركة الطريق داخل البريتوان chimiothérapie intrapéritonéale بالمراحل الثانية و الثالثة (stades II et III).

4.5.2 الأثار الجانبية للعلاج الكيماوي Effets indésirables de la chimiothérapie
نلفت نظر المريضة إلى أن غياب الآثار الجانبية لا يعني بأي شكل أنها غير فعالة
و بحالة ظهور الأعراض الجانبية يمكن اللجوء إلى تبديل الجرعة أو تغير المركب

أهم الأعراض الجانبية


 الإرتكاس التحسسي Réaction allergique

تتصف عدة أدوية تستعمل بالعلاج الكيماوي لسرطان المبيض أنها تسبب إرتكاس تحسسي، و من أهمها taxanes و منذ جلسات العلاج الأولى.
يمكن تجنب هذه التظاهرات بواسطة العلاج بالكورتزون


أملاح البلاتين sels de platine تظهر علامات التحسس بعد عدة جلسات
و كذلك doxorubicine liposomale

علامات التحسس هي:

flush,
hyper ou hypotension, هبوط أو ارتفاع ضغط
dyspnée, عسرة تنفس
fièvre,حرارة
frissons, رعشة
douleurs abdominales, ألام بطن
douleurs dorsales ou des membres, ألم ظهر و أطراف
rash cutané, اندفاعات جلدية
nausées, غثيان
vomissements.أقياء

و من النادر أن تحصل صدمة تحسسيه.
العلاج هو نفسه الذي يتبع لعلاج أي ارتكاس تحسسي بغض النظر عن كون المسبب هو العلاج الكيماوي. و من المهم أن يكون الفريق الطبي و المريضة و محيطها محضرين لهذه الحالة و قادرين على تدبيرها.
ببعض الحالات قد يتطلب الأمر إيقاف العلاج أو اللجوء إلى بروتوكول إزالة التحسس

 الأضطرابات الدموية: Troubles hématologiques
= فقر الخلايا البيضاء neutropénie
= فقر الدم
= نقص الصفيحات. thrombopénie

و يتوجب إجراء تعداد و صيغة دموية فوري بالحالات التالية:
ارتفاع حرارة فوق الـ 38 درجة يتم تأكيدها بعد ساعة
قشعريرة
ضيق نفس
إقياء أو إسهال شديد
بحال وجود نقص بعدد الكريات البيضاء بسبب العلاج الكيماوي La neutropénie chimio-induite,
== بدون حرارة، يتراجع لوحده بغضون 7 ايام
== مع حرارة يتطلب الأمر العلاج بالمضادات الحيوية، و يفضل استعمال مركبين لهما تغطية واسعة مثل amoxicilline-acide clavulanique et ofloxacine
و أن استمرت الأعراض أكثر من 48 ساعة، أو بحال ظهور علامات الخطورة من البداية، ينصح بإدخال المريضة إلى المشفى لوضعها تحت المراقبة و إعطاء العلاج اللازم حسب الحالة العامة و العوارض الأخرى المشاركة.

إعطاء عناصر النمو facteurs de croissance : erythropoiesis-stimulating agents بشكل وقائي ليس بأمر تلقائي، ينصح بمناقشة الأمر مع فريق أمراض الدم "انظر إلى المصادر الموثقة بالمقال الأصلي اسفل الصفحة 20"

 الاضطرابات الهضمية: غثيان، إقياء و إسهال:
Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée
يجب الوقاية من الغثيان و الاقياء بإعطاء الأدوية اللازمة antiémétiques
منذ الجلسة العلاجية الاولى، عن طريق الوريد بالبداية، ثم المتابعة عن طريق الفم عندما تخرج المريضة لمنزلها.
و يتوجب ادخال المريضة إلى المشفى بحال ظهور اسهال أو اقياء شديد و مستمر، و على الاخص أن ترافق مع ارتفاع بالحرارة مع أو بدون نقص الخلايا البيضاء neutropénie



 الاضطرابات العصبية المحيطة Neuropathies périphériques :
مثل خدر و تنميل الاطراف

 الصلعة Alopécie


 الاضطرابات الاخرى


قد يظهر مع بعض المركبات الأخرى عواقب خاصة، و منها إنسمام الكلية
toxicité rénale و هو ما يحصل بشكل خاص مع مركب الـ
Cisplatine

كما قد تظهر عواقب أخرى، قلبية أو كبدية. أو التهابات فطرية une mycose ou une mucite و ذلك حسب مختلف المركبات الدوادئية المستعملة


4.6. Radiothérapieالعلاج بالأشعة

لا يتوفر بالوقت الحالى ادلة على استطباب العلاج الشعاعي ببداية تدبير حالات سرطان المبيض خارج التجارب السريرية
بحالة النكس، يمكن مناقشة استعمال العلاج الشعاعي لبعض التوضعات الورمية الخاصة و المحدودة


5. المتابعة بعد العلاج من سرطان المبيض ذو النموذج البشري
Suivi post-thérapeutique des cancers épithéliaux de l’ovaire

5.1.الاهداف
= التحري عن النكس، سواء الموضعي أو البعيد
= التحري عن الاثار الغير مرغوبة للعلاج
= تقييم انعكاسات السرطان و علاجاته على نوعية حياة المريضة la qualité de vie.
= تسهيل إعادة اندماج المريضة بالحياة العامة: اجتماعية و مهنية

5.2. الفريق الطبي Professionnels impliqués المشرف على مراقبة المريضة الطبي المعالج أو الطبيب العام له دور محوري و يتعاون مع أخصائيين مختلفين: الجراح، طبيب النسائية، طبيب الأورام، أخصائي العلاج الكيماوي، و الشعاعي. المشرح المرضي و طبيب الأشعة. الطبيب المهني، المختص بأمور الجنس، أخصائي التغذية و المعالجة الفيزيائية. الطبيب النفساني و المساعد الاجتماعي. الكادر التمريضي


5.3. الفحص السريري و الفحوصات المتممة Examens clinique et paracliniques
يمكن أن يقوم بالإشراف على المراقبة الطبيب العام أو الطبيب المعالج، بالتعاون من الطبيب النسائي و الفريق الأخصائي الذي اشرف على العلاج.
معدل الزيارات: مرة كل 4 اشهر خلال عامين. ثم مرة كل 6 أشهر خلال 3 سنوات. ثم مرة كل سنة.
خلال كل زيارة يشمل الفحص:
=>الاستجواب
=> الفحص السريري مع فحص الحوض
=> معايرة المشعرات CA-125 ou d’autres marqueurs
و يمكن الاعتماد عليها إذا كانت مرتفعة من البداية

لا بوجد أي فحص أشعة روتيني و لكن يمكن إجراء
=> فحص ايكوغرافي حوضي عن طريق البطن، أو عن طريق المهبل، و بشكل خاص عند من خضعن للعلاج المحافظ

تشكل الزيارة فرصة للحوار مع المريضة لتقييم مدى اندماجها بالحياة المهنية و الاجتماعية

بحالة ظهور أعراض و علامات مرضية، يمكن التحري عن النكس، بواسطة الفحوصات البيولوجية أو التصوير بالأشعة: طنين مغنطيسي، أو طبقي محوري "سكانر" للحوض و للبطن و للصدر

و بدرجة ثانية بت سكان tomodensitométrie à émission de positons للبطن و الحوض و الصدر بالحالات التالية:

= أن ظهر عند المريضة ارتفاع ثانوي بمعدل CA-125 و كان فحص السكانر TDM طبيعي

= بحالة ظهور نكس لدى التصوير بالسكانر TDM عندما يمكن للجراحة أن تصله

En cas de traitement conservateur : حالات خاصة لمن خضعن للعلاج المحافظ:
=> لا يوجد مضاد استطباب خاص يمنع من اللجوء إلى عدد محدود من محاولات تحرض الاباضة
=> يمكن أن نقترح إجراء اسئصال الملحقات بالطرف المقابل بعد سن الـ 40 سنة، عندما تتوقف رغبة المريضة بالإنجاب
=> لا يوجد مضاد استطباب خاص لمنع استعمال العلاج الهرموني المعيض ما عدى الحالات التي يعثر بها على الطفرة بالمورثة: BRCA 1 أو2.

5.4. تدبير حالات النكس
أن تم اكتشاف حالة نكس إثناء المراقبة الدورية تعرض الحالة على اجتماع الأخصائيين RCP.

يمكن أن يشمل العلاج:
=> الجراحة: وبكل مرة تكون هذه الجراحة ممكنة، و على الاخص عندما يكون النكس محدود، و ظهر بعد شفاء كامل منذ 12 شهر من العلاج الأولي.
=> علاج كيماوي يتم تحديده حسب الفترة التي ظهر بها النكس
=> العلاج بالأشعة: يمكن مناقشتها لبعض التوضعات الورمية الخاصة و المحدودة



6. حالات خاصة

6.1. Tumeurs germinales malignesالأورام الخبيثة ذات المنشأ الجنيني


تصيب هذه الأورام بشكل خاص الأطفال و النساء الشابات و يأخذ شكل أورام صلبة، و تمتاز انها تتطور بسرعة و منشأها هي الخلايا الجنينية الأولية التي تنمو بالغدد التناسلية. و تتطلب هذه الأورام السرعة بالتدبير و عادة ما تكون كبيرة.

الحساسية على العلاج الكيميائي الذي يمكن أن يوفر الشفاء الكامل
بعض هذه الأورام مفرز و البعض الأخر غير مفرز.
من المشعرات التي تفرزها هذه الاورام:
alpha-foeto-protéine
béta-HCG
LDH.

العلاج يعتمد على استئصال الملحقات وحيد الجانب حيث يتوضع الورم. و يفضل تجنب استئصال الرحم و الملحقات ثنائي الجانب عند النساء الشابات حتى بالحالات المتقدمة.

عند وجود استطباب للعلاج الكيماوي يمكن اللجوء إلى المركبات التالية:
bléomycine
étoposide
أملاح البلاتين sels de platin


6.2. Tumeurs des cordons sexuelsأورام الحبال الجنسية
تمتاز بعض الأورام انها تتظاهر بأعراض غدية. على سبيل المثال:
les tumeurs de la granulosa أورام خلايا الغرانيولوزا
التي تترافق مع إفراز استر وجين مسئول عن النزف التناسلي بعد سن اليأس، يمكن إجراء المعايرات الهرمونية التالية:
l’Inhibine B
AMH
estradiolémie

أورام خلايا سيرتولي s tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig.
و هي تسبب ظهور أعراض مذكرة، يمكن إجراء معايرة الهرمونات المذكرة
testostérone
delta 4 androstènedione.

العلاج الأساسي هو جراحي، و حسب عمر المريضة و مرحلة الورم يمكن أن يقترح اما العلاج الكامل أو العلاج المحافظ.

عندما يوجد استطبابات للعلاج الكيماوي، فهي مشابهة لما يعطى بحالة الورم ذو المنشأ الجنيني.

تحتاج هذه الأورام لمراقبة طويلة الأمد نظرا لاحتمال حصول النكس بعد فترة طويلة قد تتجاوز الـ 10 سنوات


6.3. Tumeur frontière (borderline)الأورام على الحدود بوردر لان
و هي اورام بشرية للمبيض تتميز بقابلية صغيرة للخبث

tumeurs épithéliales de l’ovaire à faible potentiel malin
يمكن لهذه الأورام:
أن تكون محدودة على المبيض، و بهذه الحالة يقترح لها علاج محافظ، بشكل خاص عند النساء الشابات، و عندما لا يحتاج الأمر للعلاج الكيماوي
يمكن أن يكون لها امتداد للبريتوان، بشكل زرعات. قد تكون غازية أو لا.
العلاج الكيماوي ضروري فقط بالحالات التي توجد بها زرعات ورمية غازية implants invasifs
.
7.2. Prise en charge de la douleur تدبير الألم الناتج عن سرطان المبيض
يجب التحري بشكل روتيني عن الأعراض المؤلمة عند جميع المريضات المصابات بسرطان المبيض. تقييم الألم يسمح بتحديد المعطيات التالية:
==> الخواص المزمنة أو الحادة للورم
==> ألية حصول و تطور الألم: الم ناتج عن زيادة بالنهاية الحسية المؤلمة ، أو ألم عصبي المنشأ، أو مختلط
==> سببه: هل يأتي من الورم نفسه أم انه عواقب الطرق العلاجية، كألم عواقب العمل الجراحي، أو بعد العلاج الشعاعي، أو بعد العلاج الكيماوي، أو ربما قد لا يكون للألم أي علاقة مباشرة مع الورم
==> التأثيرات الجانبية للألم و انعكاساته على الحياة اليومية كسبب لحالة قلق أو احباط أو ارق.

العلاج يعتمد على ألية حصول الألم و الحالة الخاصة للمريضة

Échelle antalgique OMSدرجات مسكنات الالم حسب منظمة الصحة العالمية
Palier 1 : paracétamol, AINS
الدرجة الاولى: باراسيتامو، مضادات التهاب غير ستروئيدية

Palier 2 : opioïdes faibles
الدرجة الثانية: مورفينات خفيفة

Palier 3 : opioïdes fortsا
لدرجة الثالثة: مورفينات قوية

و قد يتطلب الأمر اضافة ادوية مرافقة لمسكنات الالم co-antalgiques :
مثل:
=> الكورتيزونات corticoïdes

=> الادوية ذات التطبيق الموضعي topiques locaux :
ـ مخدر موضعي anesthésiques
ـ أو مضادات التهاب غير ستروئيدية AINS،
ـ أو مساعدات التأم الجرح

=> , مضادات التشنج antispasmodiques
=> البيفوسفونات bisphosphonates

كما يجب تدبير الإمساك الذي ينتج عن الأدوية المورفينية.
و هذا التدبير يشمل:
=> النصائح الصحية الغذائية،
=> مع التأكيد على أهمية شرب الماء Hydratation
=> و النظام الغذائي الغني بالألياف،régime riche en fibres
=> و كل هذا مع نشاط فيزيائي قدر الإمكان.

و عندما يكون الامساك شديد، قد يضطر الأمر لاستعمال الملينات المعوية les laxatifs

الألم العصبي المنشأ Les douleurs neuropathiques
قد يتطلب علاج خاص من ادوية كـ:
=> مضادات الصرع anti-épileptiques
و منها: (gabapentine ou prégabaline)
=> مضادات الأكتئاب des antidépresseurs
و منها (imipramine, amitryptiline)
=> الادوية ذات التأثير الموضعي des topiques locaux.

و من اجل تسكين الألم المختلط يمكن اللجوء إلى الادوية ذات المفعول المزدود مثل (tramadol, oxycodone).

و يمكن ببعض الحالات الجوء إلى الطرق الغير دوائية مثل العلاج الفيزيائي (kinésithérapie)
أو التحريض العصبي الكهربائي عن طريق الجلد (neurostimulation électrique transcutanée ).






.موضوع متمم..
أورام و كيسات المبيض المخاطية

_________________________
المصدر: تقرير وزارة الصحة الفرنسية => Cancer de l’ovaire


سننشر قريبا موضوع خاص يهم المريضة المصابة بسرطان المبيض، او الاشخاص المهتمين بالمرض من خارج الكادر الطبي