نسأل الرجل عن الأسباب التي دفعت به للاستشارة، قد يكون الأمر لقاء غرامي حديث العهد، أو بناءَ على طلب الشريكة.
طلب المريض الذي يأتي مستشيرا من مشكلة انتصاب قد يكون كبير التنوع، بدأ من طلب معلومة أو من اجل الاطمئنان إلى الانعدام الكامل للانتصاب.
إن كان طلبه بسيطا قد يكفي الأمر أن نطمئنه بعدم وجود مرض خطير، و قد تكفيه نتائج الفحص السريري و الفحوصات المتممة التي فصلناها بهذا المقال >> إضطرابات وظيفة الانتصاب ـ السريريات
بحالة الحاجة لعلاج خاص، فإن خيار العلاج يجب أن يتأقلم مع الحالة، يجب أن نشرح له خطوات العلاج، و أن يشارك هو بالقرار النهائي حسب تقبله لما قد نقترحه، و ذلك نظرا للعدد الكبير من الآثار الجانبية التي يمكن أن تحصل نتيجة هذا العلاج.
يمر هذا العلاج بعدة مراحل:
I ـ إعطاء المعلومات الكافية حول الوظيفة الجنسية
على الطبيب أن يشرح لمريضه بشكل واضح الأمور الأساسية التي تخص الانتصاب و آليته الفيزيولوجية
الهدف من هذا الشرح طمأنة المريض و محاولة تخفيف وطأة المشكلة. و بالدرجة الثانية رسم الخطة العلاجية المناسبة حسب عمر المريض و متطلباته و متطلبات شريكته.
II ـ النصائح الصحية العامة
و هذا يشمل الأنظمة الغذائية و مكافحة البدانة. إيقاف الإدمان على التدخين و على المواد الأخرى. تشجيع المريض على الحركة و مكافحة الثبوت. Sédentarité
IIIـ تبديل و أقلمة العلاجات الحالية
يتصف العديد من العلاجات الدوائية بأنه مضر لوظيفة الانتصاب. و كذلك على الرغبة و الشهوة الجنسية Libido وقبل أن ننصح بإيقاف هذا العلاج أو ذاك، يجب تفصيل العلاقة الزمنية بين مرحلة بدأ العلاج و بين ظهور الأعراض.
== بحالة ظهور المشاكل الجنسية بعد بدأ العلاج بمركبات دوائية ضد ارتفاع التوتر الشرياني:
ـ عند المرضى المصابين بالمرض التاجي، أو المهيئين لذلك، كما هي حالة مرضى السكري. لا يجوز إيقاف العلاج ألا بعد تقييم قلبي و وعائي كامل من قبل طبيب قلبية.
ـ عند الشباب المصابين بارتفاع التوتر الشرياني و بدون عناصر خطر، يمكن اتباع الخطوات التالية:
==== مثبطات بيتا Betabloquant يمكن إيقافها بحذر و استبدالها بمركبات أخرى مثل:
Inhibiteur de l’enzyme de conversion
Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine I & II
Antagoniste calcique
==== يمكن إيقاف الأدوية المدرة للبول و تعويضها بخافض ضغط أخر أو بدواء من فئة علاجية أخرى. الأمر يتطلب موافقة طبيب القلب بحالة وجود اختلاطات ناجمة عن فرط التوتر الشرياني.
إن تمكن المريض من استعادة المقدرة على الانتصاب بعد إيقاف هذه الأدوية، يمكن أن نتأكد من دور الدواء كسبب أساسي للمشكلة.
ـ المرضى الذين يتناولون الأدوية المضادة لاكتأب يشكلون حالة خاصة و يكمن خلفها عدة مصاعب: قد يصعب احيانا تقييم دور حالة الكآبة و الإحباط بمشكلة الانتصاب. التداخل بين المشكلتين يجل القرار العلاجي أمرا صعباً. و من اجل تقييم الحالة يمكن إتباع الخطوات التالية:
ـ ينصح بتقييم المصاعب الجنسية قبل بدأ العلاج.
ـ ينصح بإعطاء معلومات كاملة عن إمكانية فقدان المقدرة على الانتصاب، و عن إمكانية استرجاع هذه المقدرة لدى إيقاف العلاج.
ينصح بمتابعة المرضى بشكل منتظم لتجنب إيقاف العلاج بشكل عفوي من قبل المريض لدى شعوره بمصاعب الانتصاب تحت العلاج.
ـ إن كان المريض تحت متابعة طبيب نفساني، يجب أخذ رئي هذا الطبيب قبل إيقاف العلاج أو تبديله.
ـ إن كان المريض قيد العلاج من قبل طبيب بسبب مشاكل نفسانية كحالة إحباط، و كانت هذه الحالة ثابتة، قد تكون مشاكل الانتصاب ناجمة عن العلاج، لا عن عدم تحسن حالة الإحباط. بهذه الحالة يمكن تغير الدواء و اختيار مركب ذو اثر اقل على الانتصاب مثل
Moclobémide
Milnacipran
Mirtazapine
Amineptine
Tianeptin
أن رغبنا المحافظة على توازن المريض، يمكن ان نبقيه على دوائه الأصلي و نعالجه بمركبات الـ iPDE5 كما سنشرح بالأسطر القادمة
يفضل استشارة الطبيب النفساني قبل تغير أي مركب دوائي. علما أن المريض قد يتردد بسرد قصته الجنسية أمام الطبيب النفساني، لهذا و قدر ما نستطيع، يمكن مناقشة الأمر مع الطبيب النفساني حول النقاط التالية:
ــ إعلام الطبيب النفساني بأن المريض قد يوقف علاجه بنفسه
ــ مناقشة الفائدة الممكنة من مركبات ضررها أقل على الوظيفة الجنسية. أو بضرورة إشراك الـ iPDE5 مع الدواء النفساني
ــ معايرة كمية البرولاكتين و التأكد منها، لأنه من المعروف بأن المهدئات العصبية لها اثر رافع لكمية البرولاكتين مع ما يرافق هذا من مشاكل بالانتصاب. يمكن علاج حالة ارتفاع معدل البرولاكتين بالأدوية المناسبة.
من الناحية العملية، غالبا ما يبقى من الصعب التأكد من المسؤولية الحقيقية لمختلف الأدوية ذات الأثر الضار على وظيفة الانتصاب. و غالبا ما يختلط الأمر ما بين الآثار الجانبية للدواء و الآثار الناتجة عن المرض أو الحالة النفسانية التي استدعت العلاج.
كما لوحظ ان معرفة المريض بإمكانية حصول عسرات الانتصاب مع الأدوية المختلفة يزيد من احتمال ظهر مشاكل الانتصاب، يدل هذا الأمر على مسؤولية الحالة المرضية و التي يتصف بها كل مريض.
عندما يكون المريض مقتنعا بدور الدواء الذي يستعمله، تسهل إمكانية تعديل هذا الدواء و النصيحة بعلاج أخر أثره قليل على وظيفة الانتصاب.و لكن فائدته تعادل الدواء الذي أثر على وظيفة الانتصاب
IV - العلاجات الدوائية لمساعدة الانتصاب
ينصح الطبيب أن يعطي مريضه و الشريكة دورا باختيار العلاج الأنسب للزوجين، و أن يناقش معهما الفائدة المرجوة، و الأخطار الممكنة، و التكلفة المادية. كل هذا لمراعاة الحالات الخاصة.
1ـ La Yohimbine
و هو دواء ذو تأثير على مستقبلات ألفا الادريناجيك Récepteur alpha 2 adrénergique . يتصف هذا الأثر بأنه مركزي و محيطي، و لكنه لم يثبت فعاليته لعدم توفر الدراسات العلمية الدقيقة ذات مستوى إثبات مرتفع Etude de haut niveau de perves تتركز فائدته المرجوة بحالات ضعف الانتصاب الطفيفة و التي يغلب عليها المنشأ النفساني.
الاستعمال الصحيح له، يجب إذا أن يقتصر على هذه الحالات الخاصة، و عندما يتردد المريض عن استعمال مركبات الـ PDE5 لغلاء ثمنها مثلا، أن لتخوفه من أعراضها الجانبية.
يلاحظ لهذا الدواء العديد من الأعراض الجانبية، و التي قد تشاهد بـ 3 إلى 30% من الحالات
القلق
الاضطرابات الهضمية
الدوخة
تسرع القلب
الصداع
الاندفاعات الجلدية
النعاس
التهيج
تقوم هذه المركبات الدوائية بتسهيل وظيفة الارتخاء العضلي داخل الأجسام المنتعظة la myo-relaxation intra-caverneuse مما يسهل المحافظة على الانتصاب الناشئ عن التحريض الجنسي.
هذا الارتخاء العضلي يسرع من دخول الدم الذي يملئ المساحات الوعائية ضمن الأجسام المنتعظة.
الوسيط الكيميائي الأساسي لهذه الوظيفة الفيزيولوجية هو مونوكسيد الآزوت Monoxyde d’azote .
يتوفر بالأسواق ثلاثة مركبات دوائية
le sildénafil (Viagra®) commercialisé en 1998
تواجد تجاريا منذ عام 1998 و ذلك بثلاثة جرعات
disponible en 25, 50 et 100mg
ثم تلاهما بعام 2003:
le tadalafil (Cialis®), disponible en 10 et 20mg
vardénafil (Lévitra®), disponible en 5, 10 et 20mg.
تقدر مختلف الدراسات العلمية معدل نجاح هذا العلاج بما يقارب 65 إلى 85% عند المصابين بعسرة الانتصاب.
الآثار الجانبية لهذا العلاج تعتبر طفيفة إلى متوسطة الشدة و أهمها:
bouffées vasomotrices, الهبات الحرارية
céphalées, الصداع
dyspepsie, عسرة الهضم
rhinite الرشح و السيلان الانفي
يشترط احترام مضادات الاستطباب الرئيسية و أهمها التداخل الدوائي و الآثار المتعارضة بين الأدوية، إذ أن اثر هذا الدواء يتبدل عند المرضى الذين يستعملون مشتقات النتريت de dérivés nitrés ou de donneurs de NO و لهذا السبب تقدم النصائح التالية إلى كل مريض يريد ان يستخدم هذه الادوية
ينصح جميع المرضى، سواءَ أكان معروف عنهم مشاكلهم القلبية أو لم يكن، و الذين يودون استعمال الأدوية المحافظة على الانتصاب، ينصح بالتأكد من مقدرتهم الفيزيائية على ممارسة العلاقة الجنسية، فعلى المريض أن يكون قادرا على الصعود إلى طابقين دون صعوبة أو قادر على المشي المتواصل 20 دقيقة بالنهار. إن ظهر أن المريض غير قادر على المجهود الفيزيائي اللازم للممارسة الجنس، و بعد التأكد من الفحص القلبي يمكن أن نهيئ له مجموعة من التمارين المتدرجة un programme d’exercices graduels بشكل يسمح بتقييمه بعد ذلك لمعرفة مقدرته على تناول العلاج.
O ان لم يكن المريض مصاب بمرض تاجي معروف :
عندما يكون نشيطا، و لا تظهر عنده اعراض لدى بزله لمجهوده المعتاد. و بغياب عناصر الخطر ـ أو بقلتها ـ يسمح باستعمال الـ les inhibiteurs de la PDE5 دون الحاجة لفحص قلبي.
عند مريض قليل الحركة، و عنده اكثر من 3 عناصر خطورة لا يسمح باستعمال : les inhibiteurs de la PDE5 بدون استشارة قلبية. و طبيب القلب هو من يقرر بضرورة اجراء اختبار الجهد test d’effort.
o عند مريض معروف عنه إصابته بمرض تاجي، فان الاستشارة القلبية ضرورية قبل بدا العلاج. و بحال استعمال المريض لمشتقات النتريت dérivés nitrés, يطلب من طبيب القلب إعادة تقييم الخطة العلاجية و دراسة إمكانية الاستغناء عن هذه المركبات
ينصح الخبراء باستعمال أحد مركبات الـ iPDE5 و التي تشكل العلاج الرئيسي و الذي يمكن اللجوء إليه بالدرجة الأولى لتدبير حالات عسرة الانتصاب. هذا الأمر أثبته مختلف الدراسات le traitement oral de référence en première intention
o لا تتوفر حاليا دراسات مقارنة كافية، أو اتبعت طريقة علمية ملائمة، بإمكانها أن تثبت وجود فرق بفعالية مختلف مركبات الـ iPDE5.
و بالتالي لا تتوفر حاليا أدلة تكفي لتجعلنا نفضل مركب دون الأخر
o على الطبيب ان يعرف خواص كل مركب دوائي، و يشرح الأمر لمريضه، بحيث يتمكن هذاالاخير، مع شريكته، من اختيار المركب الدوائي المناسب لحالته و لما ينتظره من حياته الجنسية.
فيما عدا بعض الحالات الخاصة، و الفروق بطريقة الاستعمال و مدة عمل كل دواء، لا توجد أي مبررات أخرى تحث الطبيب على اختيار أي مركب دون الأخر من فئة الـ iPDE5
على الطبيب أن يشرح لمريضه الأمور الأساسية التي يجب ان يعرفها حول هذه الأدوية الثلاثة التابعة لنفس الفئة.
== الدواء هو عبارة عن مسهل لوظيفة الانتصاب
== يستعمله المريض حسب رغبته و احتياجاته
== يحتاج لتحريض جنسي و إثارة لا ينتصب القضيب بدونها
== النتائج الايجابية قد تظهر فور أول استعمال، و هي قابلة للتحسن مع الايام.
== لا يمكن الحكم على نتائج العلاج قبل تجريبه على الأقل 4 إلى 6 مرات.
== يجب ان لا يشعر الزوجين بأنهما مرغمين على القيام بالعلاقة الزوجية عند استعمال الدواء.
== مهما كان الدواء المستعمل، يمكن الانتظار ـ أن أراد الزوجين ـ 4 إلى 5 ساعات بعد تناول الحبة. و لا مبرر لاستعجال الأمر
إحاطة المريض بهذه المعلومات هي أمر مهم لتجنب فشلها. و قد لوحظ أن اكبر أسباب الفشل هو وصف الدواء دون أن نوضح للمريض كيفية الاستعمال.
الجرعة:
بعدد قليل من الحالات يجب الحذر و تناول اقل جرعة ممكن، كما هي الحالة عند الرجل الذين يتناولون بنفس الوقت الأدوية التي تؤثر على cytochrome P-450 :
و منها
kétoconazole,
érythromycine,
cimétidine…,
الفترة اللازمة للوصول إلى المعدل الأعلى بالبلازما (Tmax) هي تقريبا ساعة لكل من الـ Viagra و الـ Levitra® تمتاز هذه المركبات بأنها تمتلك نصف حياة تقدر بـ 4 إلى 5 ساعات كي يتخلص منها الجسم.
مدة عمل الـ Viagra® هي 4 إلى 5 ساعات
و مدة عمل Levitra® غير محددة.
الفترة اللازمة للوصول إلى المعدل الأعلى بالبلازما Le Tmax
الخاصة بـ Cialis® هي تقريبا ساعتين. و نصف حياته بالجسم تقدر بـ 17 ساعة كما يدوم اثره لمدة 36 ساعة. لهذا يشترط مع هذا المركب الأخير أنتظار مدة يومين قبل تناول الجرعة الثانية.
3 ـ مواد الابومورفين المستعملة تحت السان L’apomorphine sublinguale
L’apomorphine هو عبارة عن مؤازر مركزي غير اختياري للمستقبلات الدوبامينرجية agoniste central non sélectif des récepteurs dopaminergiques, و هو يقوم بتسهيل وظيفة الانتصاب.un facilitateur de l’érection
يتوفر بالصيديات الفرنسية مركب واحد منه و هو UPRIMA®,
يتوفر بجرعتين
mg 2 et 3 mg.
L’apomorphine غير ممنوع للمرضى قيد العلاج بمشتقات النتريت
يجب الحذر لدى استعماله عند المرضى قيد العلاج بالأدوية ذات الاثر الدوبامينرجي action dopaminergique كما هي الحال لدى علاج مرض باركنسون (maladie de Parkinson …).
لكون هذا الدواء يتمتع بفعالية قليلة، فلا ينصح به كتدبير أولي سوى بحالات عسرة الانتصاب الطفيفة.
