و الخلاصة أن النساء تعاني عند الوصول إلى هذا السن من توقف كامل لنشاط المبيض، و توقف المفرزات الهرمونية.
بالمقابل، عند الرجال، لا تتوقف الخصية عن العمل سوى بعد شيخوخة مديدة، و يمكن لخصوبة الرجل أن تمتد لسنوات عديدة بعد العمر الذي ينقطع به نشاط المبيض.
القصور الهرموني عند الرجال، بالإضافة إلى العمر المتأخر الذي يحصل به، يتلاحق بشكل متدرج و ببطئ بحيث قد لا يلاحظ الرجل هذا القصور على العكس من النساء عندما تعاني من انقطاع مفاجئ و نهائي بالطمث مع ما يرافقه من الأعراض الموصوفة عند النساء.
كما أن القصور الهرموني مع التقدم بالعمر عند الرجال يمتاز بأنه كثير التنوع من رجل لآخر، عكس النساء. فسن اليأس عندما يأتي يكون متماثل عند الجميع، ما قد يتنوع هو فقط العمر الذي يـأتي به. فقد يحافظ بعض الرجال على معدل طبيعي من التستوسترون طوال العمر بحين أنه يتنافص عند البعض الآخر.
العبارة اللاتينية المستعملة لوصف القصور الهرموني عند الرجال: andropause
قد لا تكون معبرة، و من الافضل تسميته
متلازمة التبدلات الكيميائية الحيوية المترافقة مع التقدم بالعمر
الخلاف بين ما يحصل عند الرجل و عند المرآة مع التقدم بالعمر، لا يخفي الحقيقة بأن الرجال يعانون من قصور هرموني مع التقدم بالعمر. هذا القصور قد يكون له انعكاسات عديدة: ـ يحصل معه تبدلات واضحة بنوعية الحياة و قد تنعكس على وظائف العديد من الأجهزة الحيوية.
القصور الهرموني عند الرجال. قد يعود إلى تناقص كمية الهرمونات المذكرة و قد يعود إلى تناقص حساسية الأعضاء التناسلية على هذه الهرمونات.
هذه الحقيقة أثبتتها العديد من الدراسات العلمية.
و على ما يبدو أن هذا التناقص قد يبدأ باكرا منذ العقد الثالث من العمر و لكن بشكل تدريجي، يقدر بـ 1% كل سنة من الكمية الإجمالية للتستوسرون الذي يفرزه الجسم يوميا.
كما قد يترافق هذا التناقص مع تزايد بكمية البروتيين الناقل للهرمون. فيسبب تناقص نسبي بكمية التستوسترون الحر و الفعّال بيولوجيا.
كما قد تتخرب، و بشكل تدريجي الدورة اليومية التي يتم على اساسها إفراز هذا الهرمون مما يقلل من فعاليته الحيوية.
معدل الانتشار:
يمكن التحدث عن هذا القصور بمعايرة كمية التستوسترون الإجمالي بالمصل. و لكن هذه المعايرة قد لا تكون صادقة. و لا تعبر عن حقيقة الأمر. لأن المهم هو كمية الهرمون الحر. فالقسم الأكبر من الهرمون يرتبط بالبروتين الناقل. و فقط القسم الحر الغير مرتبط هو الفعّال بيولوجيا.
تختلف الإحصائيات حسب المعايرات الهرمونية:
استنادا إلى الكمية الاجمالية من التستوسترون :
7% من الرجال بعمر 40 إلى 60 سنة عندهم كمية أقل من الطبيعية
25% من الرجال بعمر 60 إلى 80 سنة عندهم كمية أقل من الطبيعية
37% من الرجال بعد سن الـ 80 سنة عندهم كمية أقل من الطبيعية
و أن استندنا إلى كمية التستوسترون المتوفر بيولوجيا
نجد أن 34% من الرجال عندهم معدل اقل من الطبيعي بين سن 40 إلى 80 سنة. "بالمقارنة مع 9% أن استندنا فقط على كمية التستوسترون الاجمالية".
كما نجد أن 50% من الرجال بعد سن الـ 50 سنة عندهم كمية أقل من الطبيعي من التستوسترون المتوفر بيولوجيا.
الأعراض السريرية للقصور الهرموني المذكر عند الرجال:
يمكن الاشتباه بهذه الحالة امام أي اعراض جنسية قد تتظاهر بعد سن الخمسينات:
من هذه الأعراض الجنسية
= نقص بالرغبة الجنسية (ليبيدو
= تناقص عام بالنشاط الجنسي
= تراجع بالمقدرة على الانتصاب
= غياب الانتصاب المسائي و أثناء النوم
= تناقص بالمتعة الجنسية
= تراجع بكمية و نوعية القذف
كما قد ترافق مع اعراض عامة:
= خمول
= تعب
= اضطراب بنوعية النعاس و النوم، الأرق
= تعرق زائد، و هبات حرارية قد تشبه ما يحصل عند النساء بسن الأياس
تبدل بالبناء العام للجسم:
= زيادة بالوزن
= تناقص الكتلة و القوة العضلية
= تزايد بالكتلة الشحمية
= تساقط أشعار العانة و تحت الأبط
= تناقص بحجم الخصيتين
كما قد يحصل اضطرابات نفسية:
= تهيج و حساسية أو لا مبالات
= فقدان الثقة بالنفس
= تراجع المقدرة الاندفاعية لتحقيق الغاية
= تراجع المقدرة على التركيز
= تراجع الذاكرة
يجب البحث عن هذه الأعراض التي قد تترافق مع حالات مرضية أو صحية مختلفة
+ أمراض مزمنة
+ علاجات مطولة "كورتيزن"
+ تدخين و إدمان كحولي مفرط
التأكد من التشخيص يتم بالمعايرات الهرمونية
كما شرحنا أعله: يمكن معايرة كمية التستوسترون الاجمالي، و لكن معايرة التستوسترون المتوفر بيولوجيا تبقى اصدق.
قد تأخذ معايرة التستوسرتون الإجمالية أهمية بتشخيص الحالة عند الشباب. خاصة عندما يكون الاشتباه السريري قويا. أما عند المعمرين، فيحتاج التشخيص إلى معايرة دقيقة لكمية التستوسترون المتوفر بيولوجيا.
الكمية تعتمد على القيم الطبيعية لكل مختبر، و ذلك حسب الطرق المستعملة. و ببشكل عام عندما يكون معدل التستوسترون الاجمالي بالدم اقل من 3.5ng/ml أو 13nmol/L تشير الحالة الى قصور هرموني
معايرة واحدة لا تكفي لإعطاء التشخيص نظرا أمكانية تبدل مستوى الهرمون عند نفس الشخص من وقت لأخر.
يمكن مشاركة عيار هرمونات الغدة النخامية.
ـ أن كانت مرتفعة، فهذا يدل على قصور الخصية
ـ أن كانت طبيعية، أو منخفضة، فقد يشير الأمر إلى خلل علوي بوظيفة الغدة النخامية المسئولة عن تنظيم الوظيفة الهرمونية الجنسية. و يتطلب تعميق البحث و من الافضل استشارة اخصائي بالغدد الصماء.
كما يمكن اشراك معايرة هرمون البرولاكتين "هرمون الحليب" >> فرط هرمون البرولاكتين ـ هرمون الحليب
معايرة هذا الهرمون تتطلب شروط خاص، و تكرار المعايرة للتأكد من التشخيص. بشكل عام، يجب التأكد من الورم السليم بالغدة النخامية، و من العلاجات الدوائية العديدة الرافعة للبرولاكتين. العلاج دوائي او جراحي حسب الحالة السريرية.
هل من فائدة لاستعمال العلاج الاندروجيني المعيض؟
نظرا للدور الأساسي الذي يلعبه التستوسترون بالوظيفة الجنسية، يبدو أن اللجوء إليه قد يكون مفيدا بتحسين الأعراض، و بالتالي نوعية الحياة.
= يبدوا أن العلاج الاندروجيني يحسن من النشاط الجنسي عند شخص يعاني من قصور هرموني. يمكنه أن يعيد الشهوة الجنسية، "ليبدو" و لكن أثره على عسرة الانتصاب يبدو اقل أهمية.
= يبدوا أنه يحسن من نوعية النوم. و المقدرة الجسمية العامة. و يقلل من التعب.
= يحسن المزاج و الإحساس بالراحة.
= كما يحسن العلاج ضعف الذاكرة
= يمكنه أن يقوي الكتلة العضلية
= يحسن من كثافة العظم
= كما تشير العديد من الدراسات إلى تحسن مردود القلب.
مضادات استطباب العلاج الهرموني:
• cancer du sein سرطان الثدي
• cancer de prostate سرطان البروستات
• polycithémie sévère ارتفاع معدل الهيماتوكريت بالدم
• insuffisance cardiaque sévère القصور القلبي الشديد
• troubles obstructifs du bas appareil urinaire, الأمراض السادة للطرق البولية ـ البروستات
• pathologie psychiatrique non stabilisée.الأمراض النفسية الغير ثابتة
• le syndrome d’apnées du sommeil, ضيق التنفس أثناء النوم
• فرط معدل البرولاكتين بالدم
• فرط شحوم الدم
و ينصح قبل البدء بالعلاج بما يلي
L’étude des antécédents دراسة السوابق
un examen clinique فحص سريري
palpation des seins جس الثديين
toucher rectal مس شرجي
un dosage des PSA معايرة مشعرات سرطان البروستات
une numération formule sanguine (hématocrite) تعداد و صيغة دموية
un bilan lipidique التحري عن شحوم الدم
التحري عن مشاكل النوم، شخير و ارق و استيقاظ متكرر أثناء النوم مع تعب و خمول و نعاس خلال النهارـ بهذه الحالة ينصح باستشارة طبيب مختص بأمراض الصدر بحثا عن انقطاع التنفس أثناء النوم
لا تتوفر حدود عليا بالعمر من اجل العلاج بالاندروجين
(grade C).
العلاج بالأندروجين هو علاج طويل الأمد، و ربما طوال العمر. وهو يتطلب مراقبة دورية، بالفحص السريري و الفحوصات البيولوجية. و له العديد من مضادات الاستطباب.
الخلاصة:
بعبارة أخرى يشترط من اجل العلاج بالاندروجين أن يعاني المريض من علامات سريرية تشير إلى القصور الاندروجيني المرتبط بالعمر.
و أن يثبت هذا بالمعايرات الهرمونية التي تظهر معدل منخفض من التستوسترون عن الحدود الطبيعية على الرغم من أن فائدة المعايرة البيولوجية هو أمر مختلف عليه.
يقترح البعض معايرة التستوسترون الحر بالدم، testostéronémie biodisponible ربما قد يعطي نتائج اقرب للواقع، و لكن هبوط معدل التستوسترون لوحده لا يكفي, يشترط وجود اعراض مرافقة.
يتطلب العلاج المعيض بالاندروجين androgénothérapie substitutive احترام كامل لمضادات الاستطباب
العلاجات الهرمونية الأخرى لعسرة الانتصاب
1/ DHEA و هو احد هرمونات الغدة الكظرية hormone surrénalienne
يعمل، هو و مشتقاته السلفاتية على المحور الاندروجيني l’axe androgénique
و لكن آلية هذا العمل غير واضحة. كما أن أثره على الانتصاب غير واضح أيضا.
لم يتلقى بعد ترخيص وضعه بالأسواق الصيدلانية بفرنسا. و لا تتوفر دراسات من مستوى عالي يمكنها ان تشير لأثره الايجابي على وظيفة الانتصاب.
نعثر بالأدب الطبي على دراسة يتيمةـ و على عدد قليل من المرضى، تحدثت عن إمكانية الاستفادة من الـ DHEA على وظيفة الانتصاب
(Kim et al. 1999).
و بالتالي لا ينصح باستعمال هذا المركب كعلاج أولي لمشاكل عسرة الانتصاب.
(grade C).
رأينا أن العلاج الاندروجين المعيض مجالات عديدة للاستعمال عند الرجال
بما يخص مشكلة عسرة الانتصاب بالتحديد:
L’androgénothérapie العلاج بالاندروجين
يجب أن يعرف الطبيب، بأنه لا يوجد ترابط واضح بين القصور الاندروجيني عند الرجل المعمر و بين مشاكل عسرة الانتصاب.
يظهر الأدب الطبي أن نسبة الرجال المصابين بالقصور الاندروجيني تتراوح بين 1 إلى 35% من بين الرجال الذين يشكون من عسرة الانتصاب.
ما تظهره مراجعة الأدب الطبي حول فائدة العلاج الهرموني تشير بشكل خاص إلى إمكانية تحسين الجو الجنسي العام للمريض. مثل اهتمامه العام بالجنس، أو عدد مرات الجماع، أو الانتصاب المسائي العفوي، و لكن فائدتها بحالة عسرة الانتصاب و على متانة القضيب مختلف عليها و محدودة جدا على بعض الحالات الخاصة.
(Kunelius et al. 2002; McNicholas et al. 2003).
بدراسة قدمها (Buvat et al. 2003). بفضل العلاج الاندروجيني لوحده، ظهرت إمكانية تحسن 50% من حالات عسرة الانتصاب، التي ترافقت مع القصور الهرموني المرتبط بالعمر.
الأشكال الدوائية المتوفرة
العلاج عن طريق الفم
المادة المتوفرة • l’undécanoate de testostérone (Pantestone®),
بجرعة 40 ملغ/ و بـ 3 حبات يوميا. يجب مراعاة تناول الدواء مع الوجبات. علما أن امتصاص الدواء قد يتنوع حسب غناء الوجبة بالمواد الدسمة.
يتم امتصاص هذا الدواء عن الطريق اللمفاوي و يطلب تناول عدة جرعات يوميا.
عن طريق الحقن
• l’énanthate de testostérone (Androtardyl®), الجرعة 250 ملغ كل 3 أسابيع.
تناسب هذه الطريقة بتناول العلاج العديد من الرجال الذين لا يحبون التناول اليومي له. و تواجد التستوسترون بكمية عالية بالدم بعد الحقنة، قد تسبب تضخم و الم بالثدي، كما قد تسبب زيادة بكثافة الكريات الحمراء.
يعاني البعض من ألم مكان الحقنة بسبب محتواها الزيتي.
لا ينصح باستعمال هذه الحقن عند من يخضع للعلاج بمميعات الدم.
Nebido®. يتوفر بحقنة من 1000 ملغ، يدوم أثرها ما بين 10 إلى 14 أسبوع.
العلاج عن طريق الجلد
فوائد هذا الطريق
ـ تجنب المرور عن طريق الكبد لأول امتصاص.
معدل تستوسترون منخفض بالدم، بشكل متقارب من المعدل الطبيعي
قلة احتمال استعماله الفائض
قلة أثره على تصنيع مكونات الدم بالمقارنة مع المركبات المحقونة
يمكن تطبيق الجرعة مرة باليوم على جلد نظيف "على الكتفين أو الساعدين، أو البطن.
و لكن احتمال امتصاص المادة الدوائية عن طريق الجلد متنوع. مع إمكانية مرروه إلى الشريكة الجنسية لدى التلامس الجسدي أو لدى المصافحة "ينصح بغسل اليدين جيدا بعد الاستعمال"
من المركبات الصيدلانية بشكل كريمات:
= (Androgel®), بجرعة 25 و 50 ملغ
= Fortigel ® بجرعة 1 غرام يمكنه ان يوفر للجسم 20 ملغ من التستوسترون
ينصح بالبدأ بجرعة 60 ملغ بأول يوم ثم المتابعة بجرعة 40 ملغ يوميا.
ينصح بتجنب وضع الكريم على الأعضاء التناسلية و عدم استعماله قبل سن الـ 18 سنة.
لوحظ ارتكاس موضعي بمكان تطبيق الكريم بـ 26% من الحالات (حكةـ اندفاع جلدي ـ تنميل .. )
كما تتوفر مركبات أخرى بشكل طوابع على الجلد Patchs cutanés : ANDRODERM
أو على كيس الصفن Patchs scrotaux :
TESTODERM
المراقبة الدورية لمريض تحت العلاج الهرموني
كما شرحنا أعلاه، الخطر الأكبر لهذا العلاج هو سرطان البروستات. لم تعطي الدراسات العلمية بشكل قاطع أي دليل أكيد على أن العلاج الهرموني قد يسبب سرطان البروستات. و لكن و على ما يبدو، أن هذا العلاج قد يسرع من تظاهر حالة سرطانية مبتدئة و ومختفية دون اعراض.
لا يتوفر أي دليل على أن العلاج قد يسبب حالات جديدة من السرطان بالبروستات. و لم يلاحظ أي فرق نوعي بين معدل التستوسترون عند المصابين به و عند غير المصابين.
و بالتجارب المخبرية لم يسبب التستوسترون أي بخلايا البروستات إلى خلايا سرطانية. و لكن من الواضح أن هذه المادة الدوائية أثر واضح على الخلية السرطانية التي سبق تشكلها.
تثبيط إفراز التستوسترون لا يمكنه أن يقي من ظهور حالة سرطان البروستات، و لكنه يقلل من تطورها السيئ.
لا يبدوا للعلاج المعيض بالاندروجين أي اثر على التضخم السليم بالبروستات.
الخلاصة:
نظرا للدور السيئ الذي قديلعبه العلاج الاندروجيني المعيض على سرطان بروستات نائم، يتطلب العلاج مراقبة دورية للتحري عن هذا المرض. و التحري عن الأثار الجانية الأخرى:
= معايرة الـ PSA, مرة كل 3 إلى 6 اشهر خلال السنة الأولى ثم مرة كل سنة.
= تعداد و صيغة دموية مع الانتباه إلى الهيماتوتيكريت
= التحري عن شحوم الدم
الهدف من العلاج الهرموني هو استعادة معدل تستوسترون اقرب ما يمكن من الحدود الطبيعية
المراقبة السريرية
= تقييم تحسن الأعراض السريرية
= الفحص الدوري للثدي
= المس الشرجي للتحري عن البروستات و التبدلات التي قد تطرأ عليها تحت العلاج
نتائج المراقبة
أن ظهر قوام صلب للبروستات مع ارتفاع بمعدل الـ PSA, يجب ايقاف العلاج الهرموني و طلب رأي طبيب البولية مع إمكانية اخذ خزعة من البروستات.
تبدل معدل الهيماتوكريت: إن وصل بمعدلاته إلى الحدود العليا ينصح بإقلال جرعة الاندروجين. و إن استمر هذا الارتفاع بالتحاليل التالية، يجب إيقاف العلاج.
العلاج المشترك مع أدوية عسرة الانتصاب
• Association inhibiteurs de la PDE 5 et androgènes
العلاجات المشاركة ممكنة بالاتجاهين.
= عند مريض تحت العلاج الهرموني لوحده:
عندما لا تتحسن حالة عسرة الانتصاب تحت العلاج الهرموني لوحده، يجب أن ننصح المريض بإضافة المركبات النوعية مثل مثبطات بي دي أي 5 ، أي الفياغرا ، سياليس و ليفيترا.
= عند مريض يستعمل مثبطات بي دي أي 5
و بالمقابل، عندما يفشل العلاج بـ مثبطات بي دي أي 5 iPDE5, ينصح بالتأكد من عدم وجود قصور هرموني
لا مانع من إضافة علاج هرموني عند مريض يعاني من قصور اندروجيني، هذه الإضافة تساعد على تحسين اثر العلاجات المعهودة لمشاكل عسرة الانتصاب.
أظهرت الدراسات عند الحيوانات على أن الحرمان من الاندروجين يسبب تراجع بوظيفة ارتخاء العضلات الملساء التي تعتمد على الـ NO "راجع موضوع الفيزيزولوجيا >> الأسس الفيزيولوجية للانتصاب، مدخل لتفهم أسباب عسرة الانتصاب " بأثر مباشر للاندروجين على أنزيم الفوسفو دي استراز phospho-diestérase de type 5 و بالتالي يعتبر بأن أثر مثبطات بي دي أي 5 ، هو اثر معتمد على الهرمونات
(Morelli et al. 2004).
Aversa اظهر بدراسته، عند المرضى الذين يعانون من قصور اندرودجيني أنه لدى إضافة هرمون التستوسترون يمكن الحصول على تحسن بالتوسع الوعائي ـ دراسة بالأيكو دوبلر ـ و بالتالي تحسن المردود الدوائي لـ مثبطات بي دي أي 5 / و قارن نتائجه مع مجموعة من المرضى تحت العلاج الكاذب.
(Aversa et al. 2003).
لا ننسى أن تناول مركبات التستوسترون يثبط المحور الغدي النخامي بشكل مشابه لحد ما لوظيفة الحبوب المانعة للحمل و التي تثبط الدورة الطمثية. حتى ان التجارب العلمية التي بحثت عن موانع حمل مذكرة اعتمدت على التستوسترون الذي ثبط وظيفة تصنيع النطاف. و يصبح العديد من الرجال تحت العلاج الهرموني مصابين بالعقم.
و من المعروف أن الرياضيين الذين يستعملون التستوسترون بكمية كبيرة، قد تنمو عضلاتهم ، و لكن قد يميل القضيب للضمور.
بشكل عام، نوعية الأنسجة المنتعظة ترتبط بالافرازات الهرمونية، العلاج الهرموني قد يحسن من هذه النوعية و لكنه لا يحرض الانتصاب بحد ذاته.
و من هنا نعود للتأكيد، أن لا ينصح باستعمال العلاجات الهرمونية لمواجهة حالة عسرة الانتصاب سوى بحال وجود قصور تناسلي غدي و بهذه الحالة فإن، مشاركة العلاج الهرموني مع مثبطات بي دي أي5 ، قد يفيد. الأول يحسن من نوعية النسيج المنتعظ. و الثاني يحسن من وظيفة الانتصاب.
