المقدمة
مستجدات طبية
صحة عامة
الأمراض النسائية
أمراض الأطفال
مواضيع بالأمراض الداخلية
الثقافة الجنسية
أمراض منتقلة عن طريق الجنس
الجهاز التناسلي المؤنث ـ تشريح
الجهاز التناسلي المذكر
مشاكل جنسية ـ رجال
مشاكل جنسية ـ نساء
مواضيع للأطباء و طلاب الطب
قصة قصيرة، حكايات طبية
أقلام حرة
صفحة خاصة: الأمراض النسائية
صفحة خاصة: تعرفوا على انفسكم
صفحة خاصة: عن الحمل و الجنين
صفحة خاصة: صحة عامة
صفحة خاصة: ثقافة جنسية
صفحات خاصة بالأطباء و طلاب الطب
صفحة خاصة: مواضيع غير طبية
للقراءة قبل طرح السؤال
من التراث العربي
مخطط الموقع
باب مواضيع للأطباء و طلاب الطب - الصفحة (10) - الصفحة الرئيسية - الصفحة الأولى 2014
صمامة الرئة و الحمل
د. لؤي خدام
Embolie Pulmonaire et Grossesse صمامة الرئة و الحمل مقدمة تشكل هذه الإصابة إحدى أهم أسباب الوفيات و الامراضية أثناء الحمل. يقدر احتمال حصول الأمراض الخثرية و الصمامية خلال الحمل بمعدل 1 إلى 1000 أو 2000 حمل، بما يعني أن احتمال حصولها يتضاعف 4 مرات بالمقارنة مع الحالات بدون حمل. ثلثي حالات التخثر الوريدي تحصل قبل الولادة و بالثلث الأخير من الحمل. 40الى 60 بالمئة من حالات الصمامة الرئوية تحصل بعد الولادة و غالبا ما تحصل بالحالات التي تترافق مع خطورة عالية للخثرة. يقدر معدل الوفيات بصمامة الرئة بـ 1.1 إلى 1.5 من كل 100000 ولادة و من هنا تأتي أهمية تقييم عناصر الخطورة لحصول الصمامة الرئوية و تطبيق إجراءات الوقاية منها، و كذلك يتطلب الأمر الإسراع بالتشخيص. النقاط الأساسية للصمامة الرئوية أثناء الحمل: = التشخيص صعب لعدم وجود علامات سريرية نوعية = الاستقصاءات ذات مخاطر لا يمكن إهمالها = الصمامة التي لا تخضع للعلاج تسبب الوفاة بـ 30% من الحالات = مخاطر العلاج بمميعات الدم تتراوح ما بين 0.5 إلى 2% من الوفيات = تتطلب الحالة علاج وقائي بالحمول التالي يزيد الحمل من احتمال حصول الصمامة الرئوية لثلاثة أسباب رئيسية1. بطئ العود الوريدي بسبب توسع الأوردة "دوالي" و بسبب ضغط الرحم الحامل على الأوردة الرئيسية مما يعيق العود الوريدي. يبدأ هذا البطئ اعتبارا من الاسبوع 25 و يستمر لمدة 6 اسابيع بعد الولادة 2. الإصابة الوعائية نتيجة الولادة 3. فرط تخثر الدم Hypercoagulabilité: يزيد معدل عناصر تخثر الدم , II, V, VII, VIII, X فيصبح زمن التخثر TP, TCA اطول ينقص معدل الـ Protéine S ينخفض معدل الـ Antithrombine III et Protéine C ينخفض معدل la protéine C activée تظهر المقاومة على الـ Activité fibrinolytique ينخفض نشاط انحلال الـفيبرين Fibrinolyse و يزيد معدل الفيبرين Fibrine بالدم جميع هذه التبدلات تعود إلى طبيعتها بعد الولادة بـ 2 إلى 4 اسابيع. عناصر الخطورة أثناء الحمل: العمر: فوق سن الـ 35 سنة البدانة، القصور الوريدي لزوم الفراش لفترة طويلة Obésité, العرق الاسود التدخين الحمل العديد السوابق الخثرية و الصمامية بالأوردة الأمراض القلبية و الوعائية السكري الذئبة الحمامية و متلازمة الـ antiphospholipides الاضطرابات الأساسية لتخثر الدم : - antithrombine - protéines C ou S - mutation du facteur V - طفرة facteur V Leiden du facteur II طريقة الولادة: الأكثر خطورة هي القيصرية الاسعافية، ثم القيصرية المبرمجة، و الأقل خطرا هي الولادة الطبيعية الميزات الأساسية للأمراض الخثرية و الصمامية أثناء الحمل = تتوضع بالوريد الحرقفي الأيسر بـ 70 إلى 90 بالمائة من الحالات. بسبب الضغط الذي يحدثه الرحم الحامل على العود الوريدي = قد تكون الحالة بدون أعراض، أو تسبب الم بطني أو قطني = نصف حالات التخثر تحصل عند النساء المؤهبات للخثرة Thrombophilie تشخيص الصمامة الرئوية اثناء الحمل: الأعراض: الأعراض التي يمكن أن تظهر إثناء الصمامة الرئوية غالبا ما تكون غير نوعية و يمكن تختلط مع العديد من الأسباب الأخرى. فقط 10 بالمئة من حالات الاشتباه بالأمراض الخثرية أثناء الحمل يتبين انها صحيحة بالمقارنة مع 25 بالمائة من الحالات خارج الحمل من هذه الأعراض و نسبة حدوثها • عسرة التنفس 73% • ألم صدر و جنب 66% • سعال 37% • تقشع دموي 13% • ألم ببطة الرجل مع وزمة بالارجل 26% • تسارع معدل التنفس و تسرع نبض القلب 70% • أعراض الخثرة الوريدية المحيطية 11% • صورة صدر غير طبيعية 84% الفحوصات الأساسية بحالة الشك بالتخثر الوريدي • عيار معدل الـ D-dimères• تصوير اوردة الطرف السفلي بالايوغرافي دوبلر • الطنيني المغناطيسي IRM • التصوير الشعاعي الظليل لأوردة الطرف السفلي أولا : معايرة الـ D- Dimères للتذكرة : Les D-dimères هي مجموعة من المركبات الكيميائية الحيوية التي تنتج عن انحلال الفيبرين fibrine و هذا الاخير هو العنصر النهائي من الخثرة الدموية معايرة الدي ديمير بالدم تقدم مساعدة ثمينة من اجل تشخيص التخثر، اذ يلاحظ ارتفاع هذه المركبات بالدم بحالة حصول التخثر الوريدي العميق أو عند حصول الصمامة الرئوية كما يرتفع أيضا بحالات أخرى مثل الارتكاسات الألتهابية، أو بالحالات الفيزولوجية مثل الحمل. و يصعب تحديد الحدود الطبيعية للـ دي ديمير اثناء الحمل • VPN valeur productif القيمة الإنتاجية السلبية لـ des D-Dimères تعادل 98% عند الاشتباه بالصمامة الرئوية بما عدى الحالات التي يكون الاشتباه بها قويا. و هذا يعني أن معدله الطبيعي يسمح بنفي التشخيص تضعف هذه القيمة بحالات الخثرات الوريدية المحيطية بحين أن القيمة الإنتاجية الايجابية ضئلية لأمكانية ارتفاعه بحالات أخرى و أثناء الحمل بشكل فيزولوجي ثانيا: يفضل و بالدرجة الأولى إجراء Echographie doppler veineux des membres inférieurs :ايكو دوبلر للأطراف السفلية • يعتبر فحص جيد، بدون خطورة و على الأخص بحالة وجود أعراض تدعو للاشتباه بتخثر الأوردة بالطرف السفلي • نوعية الفحص جيدة spécificité ++ • إمكانية الفحص تتناقص أثناء الحمل و بشكل خاص عندما تتوضع الخثرة بالوريد الأركي veines iliaques • الصعوبة الأخرى تأتي من كون الأوردة متوسعة أثناء الحمل بالإضافة إلى الضغط الذي يحدثه الرحم الحامل على الأوعية الاركية • عندما يكون الفحص بالأيكو طبيعي و الشك باحتمال التشخيص قوي: => يمكن اعادة الفحص => يمكن إجراء التصوير بالطنيني المغنطيسي و خاصة عند الاشتباه بخثرة مركزية ثالثا : • التصوير الشعاعي الظليل للأوردة : Phlébographie يمكنهان يساعد علىتشخيص الخثرة الوريدية يجرى اثناء الحمل عن الضرورة مع حماية البطن و الرحم الحامل من الإشعاعات، يمكن اللجوء إليه بحال الشك بخثرة محيطية الطنين المغنطيسي: IRM يمكن إجراء هذا الفحص بدون حقن مادة ظليلة، و هو بذلك يعتبر فحص بدون خطورة. يسمح برؤية الخثرة، و من هنا اهميته بتشخير الخثرات العميقة التي لا يمكن مشاهدتها بالايكو. الفحوصات الاخرى لتشخيص الصمامة الرئوية صورة صدر بالاشعة تسمح بتشخيص الاسباب الأخرى التصوير الطبقي المحوري الوعائي Angio TDM يبقى ضروري بحالة الشك القوي بالصمامة و عندما يكون الايكو دوبلر طبيعي. يبقى خطر تعريض الجنين للإشعاعات، و لكنه اقل من Scintigraphie الفحوصات الأخرى • Scintigraphie pulmonaire • Angioscanner spiralé • Angiographie pulmonaire • Echocardiographie يمكن إجراء كل هذه الفحوصات أثناء الحمل. يبقى تشخيص الصمامة الرئوية أثناء الحمل صعب لعدم وجود فحص واحد نوعي. مما يلزم إلى إستراتيجية خاصة بالتشخيص، تعتمد على البدء بالفحوصات الأقل خطورة احتمال عالى لتشخيص صمامة الرئة : وجود عناصر خطورة اللوحة السريرية تدعو للاشتباه غياب الأسباب الأخرى التي تفسر الأعراض احتمال ضئيل لتشخيص الصمامة الرئوية : عندما يمكن للأعراض السريرية و الفحوصات المتممة أن يكون لها سبب أخر بحالة غياب عناصر الخطورة صمامة رئوية جيدة الإنذار • ارتفاع طفيف بمعدل D- Dimères: فائدة محدودة، و خاصة بالثلث الأول من الحمل • Echographie veineuse: الايكو دوبلر للأوردة – قيمته يمكن اعتبارها فقط بالحالات التي تظهر بها الإصابة • scintigraphie أفضل من غيره – إما أن يكون طبيعي أو ذو احتمال عالي • Angioscanner • لوحده: غير كافي للتشخيص علامات الخطورة لصمامة الرئة u إغماء، ضعف عام، نعاس u تسرع قلب u هبوط الضغط u تخطيط قلب: موجة ت سلبية u توسع البطين الايمن لدى تصوير القلب بالكو Echocardiographie العلاج التخثر الوريدي: العلاج الاساسي هو مميعات الدم تحت المراقبة الصارمة. يمكن اللجوء الى الهيبارين و لكن العلاج المفضل اثناء الحمل هو الهبارين ذو الوزن الجزيئي المنخفض يمتاز انه لا يعبر المشيمة، مما يجعل منه الخيار المفضل لكون خطره اقل بما يخص النزف و لكون احتمال أن يسبب نقص بالصفيحات يعتبر ضعيفا. يعطى بحقنة أو اثنان كل يوم، مع الحذر من كون الكلية تتخلص منه بشكل أسرع أثناء الحمل يمكن استعمال نفس الجرعة خارج الحمل، و لحساب الجرعة، نأخذ بعين الاعتبار وزن المريضة وقت بدأ العلاج. خطوات التدبير اثناء الولادة: يمكن إجراء التخدير القطني Rachi- anesthésie الهيبارين ذو الوزن الجزيئي الضعيف = بحال العلاج الوقائي: 12 ساعة بعد أخر جرعة = بحال العلاج الشفائي: 24 ساعة بعد أخر جرعة الهيبارين العادي بعد 6 ساعات و شرط أن يكون الـ TCA طبيعية. نعيد العلاج بعد الولادة بـ 12 ساعة شرط غياب النزف صمامة الرئة الخطيرة الهائلة الحجم يجب إدخال المريضة لقسم الإنعاش القلبي الوعائي. علاج حل الخثرة thrombolyse يمكن إجرائه ببعض الحالات، و على الأخص بعد الولادة بعشرة أيام و استئصال الخثرة الجراحي Thrombectomie هو الحل الأفضل عندما تكون الصمامة قليلة الخطورة = اوكسيجن = هيبارين = قد يتطلب الأمر ببعض الحالات و ضع مصفاة مؤقتة بالوريد الأجوف العلاج الوقائي جرابات شادة هيبارين ذو وزن جزيئي صغير لمدة 6 أسابيع بعد الولادة بحالة سوابق الصمامة و التخثر الوريدي. الوقاية أثناء الحمل = بحالة سوابق الصمامة و التخثر الوريدي "نوبتين أو أكثر" = عند وجود عناصر خطورة للتخثر: قصور Anti thrombine III تناذر Anti phosolipides Protéine C Protéine S Facteur de Lyden طفرة و يمكن مناقشة الوقاية = سوابق نوبة وحيدة من الصمامة و التخثر الوريدي بدون عناصر خطورة = البدانة = التزام مطول للفراش = بعد العملية القيصرية لكون خطر حصول الصمامة الرئوية يتضاعف مرتين و نصف، و خطر الموت من صمامة رئوية يتضاعف 10 مرات _________________________ المصادر: Dr Florence Parent Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Hôpital Antoine Béclère - Clamart Embolie pulmonaire et grossesse société de pneumologie de langue française
الحقوق محفوظة طبيب الوب 2014 ©
http://tabib-web.eu - http://www.tabib-web.eu
